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1、1护理技术操作并发症与应急处理湖南省马王堆医院内一科2013年2护理技术操作并发症与应急处理目 录1、动脉穿刺抽血法操作并发症的预防及处理规2、氧气吸入法操作并发症的预防及处理规范3、雾化吸入法操作并发症的预防及处理规范4、吸痰法操作并发症的预防及处理规范5、机械通气操作并发症的预防及处理规范3第一章 动脉穿刺抽血法操作并发症的预防及处理规范随着现代医学的发展，动脉血气分析、有创血压监测以普遍应用于临床，为判断缺氧、酸碱平衡紊乱、监测肺功能及真实的反应血压情况提供了可靠地资料。也为制定危重病人的治疗、护理计划提供了依据。动脉抽血法是留取血标本的一种常用的方法，是一种侵入性操作，可产生一些并发症
2、，如：感染、血肿、筋膜间综合征及桡神经损伤等等。因此，要求临床护士要熟练掌握动脉穿刺抽血、插管的技术及动脉穿刺并发症的发生原因及其预防、处理措施。一、感染（一）发生原因1.感染多是由于没有严格执行无菌操作所致。2.置管时间过长或动脉导管留置期间未作有效消毒。3.动脉穿刺点未完全结痂前，有污染的液体渗入针眼。（二）临床表现穿刺部位皮肤有红、肿、热、痛；严重者有脓肿形成；个别病人会出现全身的症状：高热。血液和导管培养有细菌生长。4（三）预防及处理1.穿刺时严格遵守无菌原则，遵守操作规程，所使用的穿刺针、导丝、导管均应严格消毒，确保无菌；穿刺时怀疑有污染应立即更换，穿刺点每日用碘伏消毒并更换无菌敷料
3、。2.穿刺前认真选择血管，避免在有皮肤感染的部位穿刺。3.动脉插管的患者，病情稳定后应尽快拔出动脉插管，如怀疑存在导管感染应立即拔出导管并送检。4.拔除导管时，穿刺部位应严格消毒，切实压迫止血后，用无菌纱布覆盖，弹力绷带包扎。5.已发生感染者，除对因处理外，还因根据医嘱使用抗生素抗感染。二、皮下血肿（一）发生原因短时间内反复多次在血管同一部位穿刺使血管壁形成多个针孔造成皮下渗血；对血管解剖位置及走行不熟悉，不论血管好坏，盲目进针，不注意进针手法和角度，针头在皮下多次进退，造成血管损伤；抽血完毕后穿刺部位按压时间及压力不够，或拔针后由患者及其家属代劳按压，护士没有仔细的指导按压要点，以致血管得不
4、到有效按压；穿刺针头太大，引起血肿；穿刺时用力过大，针头对穿过血管壁，造成血肿；动脉管壁厚，易滑动，半小时内下床活动。老年病人血管脆性大、弹性差；操作前对患者的病情了解不够，对凝血功能不好或使用抗凝剂的患者抽血，按正常时间按压后，依然5会出血，形成血肿；股动脉穿刺时穿刺点过高，或反复穿刺并未正确按压，引起腹腔血肿。（二）临床表现穿刺点周围皮肤苍白、毛孔增大，皮下肿大边界清楚。次日，穿刺点周围皮肤青紫，肿块边界不清，水肿加剧；患者局部疼痛、灼热、活动受限。如股动脉反复穿刺出血引起腹腔血肿时，患者有休克的表现：皮肤湿冷、血压下降、脉搏细速等，患者自觉难以忍受的腰背痛，腹腔穿刺抽出鲜血。（三）预防及
5、处理1.加强穿刺基本功的训练，掌握穿刺技能。掌握进针的角度和深度，徐徐进入，防止穿破动脉后壁，引起出血。避免在一个部位反复穿刺，以免引起动脉痉挛，增加对动脉的损伤度，造成出血不止。2.如血肿轻微，应观察肿胀范围有无扩展，若肿胀局限，不影响血流时，可暂不行特殊处理；若肿胀加剧或血流量30 次分钟，吸气时出现胸骨上、锁骨上及肋间凹陷，不能平卧，呼吸时产生不正常的噪声；若梗阻严重可致窒息、心动过速，继而心动过缓、心律失常、心跳停止。若一侧下呼吸道梗阻时，听诊两侧呼吸音不对称，一侧有反常呼吸音（哮鸣音或管样呼吸音） 。45（三）预防及处理1.保持呼吸道畅通，及时清除口腔、鼻腔、咽喉部分分泌物及返流的胃
6、液。开放套囊之前，务必吸净口咽分泌物.2.若吸入胃内容物导致支气管痉挛，可用 1%重碳酸氢钠溶液反复灌洗吸净，然后用支气管扩张剂雾化吸入（如喘乐宁 1ml，爱喘乐 1ml，生理盐水 2ml，每天 23 次） 。3.使用呼吸机前，先检查呼吸机装置是否完好。使用过程中，严密观察呼吸机导管是否通畅，有无脱落、扭曲、堵塞等意外情况发生，一旦发现，立即报告医生，及时处理。4.如因插管过深引起，可将导管后退 23cm。 5.备好基本抢救设备，包括氧气、呼吸皮囊、面罩、气管内插管设备以及吸引装置。6.若为痰栓阻塞导管端部，可在纤维支气管镜下去除液态或固态梗阻物。7.导管、套管、气囊引起的堵塞，应及时予以更换
7、。8.如皮下气肿压迫气管所致，处理办法是切开减压和排气。四、肺气压伤机械通气时由于气道压过高或容量过高时导致张力性气胸、肺间质气肿、纵隔气肿、皮下气肿、心包气肿、空气栓塞等严重并发症（统称肺泡外气体） ，习惯称之为气压伤。（一）发生原因1.压力性损伤：压力过高（包括 PEEP） ，吸气峰压3.92Kpa 或46平均气道压（paw）1.6Kpa 时，引起的肺泡和周围血管间隙的压力梯度增大，导致肺泡破裂而发生压力性损伤。2.肺容积伤：吸气流速过快，气体分布不均匀，通气容量过大所致的肺泡过度膨胀、破裂是呼吸机诱导肺气压伤的直接原因。有研究表明高容量通气能产生高通透性肺水肿，而高压低容通气则无肺损伤发
8、生，因此认为气压伤实质上为容积性肺损伤。容积伤的形成主要与过大的吸气末肺容积对肺泡上皮和血管内皮的过度牵拉有关。急性肺损伤急性呼吸窘迫综合征患者广泛存在的肺不张和肺水肿使肺脏的有效充气容积明显减少，甚至仅达正常肺容积的25%。此时尽管仅给予中等潮气鼓(1012ml/kg)机械通气治疗，但由于肺内的各不同区域之间存在顺应性差别，必然使萎陷重的肺区域通气量少，而损伤较轻的肺区域产生过度扩张，结果使通气良好肺区域可能承担相当于对健康肺给以约 4048ml/kg 潮气量。3.使用呼吸机时作心内穿刺，胸外心脏按压，颈内静脉或锁骨下静脉穿刺等均可能直接损伤脏层胸膜，引起气胸。4.气体经气管切开进入纵隔（尤
9、其是高阻力病人） 。（二）临床表现1.张力性气胸表现为呼吸减慢或呼吸暂停、紫绀、低血压和心排量减少、心动过速或过缓、一侧叩诊清音或胸部运动不对称等。2纵隔气肿常是肺气压伤的重要征象，病人主诉胸痛50%出现 Hamman体征（纵膈摩擦音） 。3.低氧血症和高碳酸血症。474.心包气肿时心包填塞是惟一征象。5.空气栓塞时将出现血压下降、心肌梗死、中风、肠梗死等。（三）预防及处理1.机械通气时尽撼使用较小的潮气量。以往呼吸机潮气量的设置为大于 1015ml/kg，肺保护性通气将潮气量设为 68ml/kg，或尽量使平台压不超过 3035cmH2O。同时，降低吸气压峰值，使用镇静药和肌松药，维持血容量正
10、常。2.避免用高的 PEEP/CPAP，以减少呼吸死腔。PEEP 的设置无固定数值，在实际应用时，应选择最佳的 PEEP。可通过是否达到最佳氧合状态、最大氧运输量、最低肺血管阻力、最低的 Qs/Qt等多个指标对 PEEP的设置进行综合评价。大多数病人可按经验给予812cmH2O。一般从低水平开始，逐渐上调，待病情好转，再逐渐下调。3.单肺疾病引起的气压伤或单侧原发性肺气压伤可使用不同步单侧肺通气，降低呼吸频率和机械呼吸 PIP。4.肺气压伤合并 ARDS、脓毒血症、肺内感染时应避免增加 PEEP水平。5.使用呼吸机过程中，尽量避免作心内穿刺。6.允许性高碳酸血症：在对潮气量和平台压进行限制后，
11、分钟肺泡通气量降低，PaCO2 随之升高，但允许在一定范围内高于正常水平，即所谓的允许性高碳酸血症(PHC).高碳酸血症是一种非生理状态，是为防止气压伤而不得已为之的做法。清醒患者不易耐受，48需使用镇静、麻醉或肌松剂；而对脑水肿、脑血管意外和颅内高压则列为禁忌。另外，在实施 PHC策略时应注意 PaCO2上升速度不应太快，使肾脏有时间逐渐发挥其代偿作用。一般认为血液 pH不低于7.20和 PaC02在 7080mmHg 之间是可以接受的。 PaCO2过高时可通过增加呼吸频率来降低 PaC02；血液 pH过低时，应适当少量补碱。7.出现张力性气胸者，紧急时在气胸侧第二肋间隙腋中线外侧穿刺或置入
12、静脉导管，连接注射器抽气。随后进行胸腔插管水封瓶引流。8.出现现纵隔气肿时，最有效的减压法是沿胸骨上切迹向头侧切开 23cm 直至深筋膜。9.心包气肿时进行心包穿刺术。10.一旦空气进入血管内立即采取左侧卧位（Durant 位） 。但如为气压伤诱导的空气栓塞出现在心脏左侧，不宜采取左侧卧位。如空气量是非致死量，且病人情况稳定，可行高压氧治疗。情况紧急时可急诊体外循环以挽救生命。五、氧中毒氧中毒是指长期高浓度吸氧造成的肺部病变。使用呼吸机期间长期吸入高浓度的氧，可在体内产生超量氧自由基，损害细胞酶系统，发生氧中毒。使肺泡表面活性物质减少，纤毛活动被抑制，肺毛细血管充血，通透性增加，引起肺泡内渗液
13、，出现肺水肿。长期氧中毒可出现肺纤维化。氧中毒的危险性由两个因素所决定：吸49入氧浓度。吸氧时间。（一）发生原因氧中毒的主要原因是长期高浓度吸氧。所谓高浓度，一般指氧浓度( Fi02） 60%。氧中毒的时间因素，受患者个体差异的影响无法明确规定。据报道，正常人连续吸纯氧 6小时，就可以出现咳嗽，胸痛症状；成人在 1个大气压下吸入 80%的氧 12小时以上，即可出现胸闷、咽痛、咳嗽；FiO260%持续 2448小时以上，可以引起与氧中毒相同的肺部病理改变。所以，所谓长期，应该超过 48小时，也可能长至一周左右。(二)临床表现氧中毒的早期表现为气管刺激症状，如难以控制的干咳、呼吸急促、血压下降、胸
14、骨后锐痛、肺泡-动脉血氧分压差增大等，早期肺功能可无异常，18h 后出现肺活量降低，继而肺顺应性下降。2448h 内可伴发 ARDS，发生肺间质和肺泡内液体渗出。由于肺部毛细血管上皮受损，可有咯血的临床表现。3 天后肺泡细胞受影响，肺泡表面活性物质减少，胸部 X线片可见到双侧弥散性浸润灶，可有肺不张。晚期表现为肺间质纤维化及多脏器功能受损，以至死亡。（三）预防及处理1.目前尚无有效逆转氧中毒的方法，适当补充维生素 C和 E可配合预防其发生。2.预防氧中毒的主要措施是尽量避免 FiO260%。503.对需要机械通气的患者在氧浓度的选择上应有的放矢，不能因低氧血症而盲目提高氧浓度（如有肺内右向左分
15、流的存在，提高吸氧浓度无效） 。同时应辅以其它必要的治疗措施，如应用支气管扩张药、积极排痰、应用强心利尿剂等，必要时可应 PEEP，使吸氧浓度能保持在产生氧中毒以下的水平，同量使 PaO2能达到8.09.33kPa(6080mmHg)以上的水平。4.吸氧过程中，经常做血气分析，动态观察氧疗效果。一旦发现病人出现氧中毒，立即降低氧流量，并报告医生，对症处理（氧中毒的处理比较困难，因为氧中毒的主要病理生理改变是低氧血症，低氧血症的纠正又离不开氧气，氧中毒的病人再吸氧更加加重氧中毒） 。六、通气不足通气不足是指由于 CO2排出不足引起的 CO2潴留，又被称为呼吸性酸中毒。（一）发生原因在应用呼吸机的
16、条件下，通气不足的主要原因是气道不通畅所致的 CO2排出受阻。有时也可由于管道漏气、脱落等引起，但这些现象通常可因呼机的报警而被及时发现和纠正，一般不会持续太久，很少会造成通气不足的主要原因。1.分泌物排出不畅 可由分泌物黏稠、气道吸引不充分、导管或套管被堵塞所引起。2.气道堵塞 各种原因所致的支气管痉挛、黏稠的分泌物以及导51管扭曲或套管被气囊堵塞等均可致气道堵塞。3.TV 过低或 I/E 设置不妥 少数情况下通气不足也可由呼吸机参数设置不当所引起。常见的为 TV设置过低或 I/E设置的呼吸时间不够长。（二）临床表现当二氧化碳潴留至一定程度时，病人可出现烦躁、呼吸频率变慢，颜面潮红。严重时出现昏迷。血气分析结果 PCO250mmHg。有些病人可伴有不同程度的低氧血症，临床上出现 PO2或 SaO2下降。（三）预防及处理产生通气不足的原因很多，应详细分析，正确处理。.如分泌物黏稠不易排出，可加强气道湿化和充分吸引。如存在
