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1、表 B1监督注册号：鲁化建监 2015-化 工 建 设 工 程质 量 监 督 申 报 表工程名称 工程地点 建设单位 化学工业工程质量监督总站制山东省化工建设工程质量监督站：按照国务院建设工程质量管理条例和有关规定，现向你站申报办理 工程质量监督手续，请予注册登记。我单位承诺按照法律、法规规定的义务配合你站实施质量监督，并指派 同志负责具体事项，协助工作。联系电话：建设单位（盖 章）： 项目负责人（签章）： 年 月 日名称地址建设单位 现场机构设置（未委托监理的项目填写）1、建筑；2、设备安装；3、其它 1、新建； 2、扩建； 3、改建1、政府投资项目；2、非政府内资项目；3、外资项目工程类型
2、 1、 办公 ； 2、 厂房 ； 3、 化工工业安装 ； 4、 开工日期 计划竣工日期工程造价 （万元） 建安工程量 （万元）工程概况目前工程形象进度申报资料名称 文件（证书）号工程投资许可（审批、核准或备案）工程规划许可勘察单位资质证书设计单位资质证书（含建筑业资质、压力管道设计资质）监理单位资质证书申报资料施工单位资质证书（含建筑业资质、压力管道安装资质）说明审查意见经审查，同意办理工程质量监督注册手续，注册登记号为鲁化建监 2015-。审查人： （工程质量监督机构受理章） 年 月 日申报须知一、申报程序1.本表由建设单位一式两份填报；2.办理工程质量监督注册时，随本表提交相关申报资料的复
3、印件并对资料的真实性负责；3.工程质量监督机构办理工程质量监督注册后，发出化工建设工程质量监督通知书 。二、填报说明1.建设单位按本表的要求，逐项填写，内容应真实、齐全；2.建设单位须加盖法人章，各质量责任主体单位名称应填写全称；3.结构类型为：框架、框架抗震墙、抗震墙、部分框支抗震墙、框架核心筒、筒中筒、板柱-抗震墙、砖混、排架、钢结构构等；4.地基类型为：天然地基、深层搅拌桩、挤密桩、碎石桩、石灰桩等；5.基础类型为：桩基础、条基、整板基础、独立基础、箱型基础等；6.办理工程质量监督手续时工程形象进度为：未开工、桩基、基础、主体、设备安装、中间交接、联动试车、机械竣工、生产运行等；7.办理
4、工程质量监督手续时如果工程已经开工或者部分申报资料需延后提供，应在“其他说明事项”栏中如实写明工程的形象进度或者作出承诺。表 HGZJ-002.1 化学工业建设工程建设（代建）/项目管理单位基本情况和机构设置备案表项目名称 监督注册号建设单位 法定代表人项目管理方式 自行管理 服务委托 (代建,业主不参与) 管理委托(业主参与)项目服务单位 法定代表人项目管理承包单位 法定代表人受托单位资质 机构代码现场机构设置 文件及授权项目经理 联系电话现 场 主 要 管 理 人 员 基 本 情 况姓名 年龄 学历 专业 职务/岗位 职称/执业资格 证书/注册号质量保证体系认证情况合同标段与发包情况项目管
5、理制度制订情况项目质量管理目标质量责任制材料、设备采购及管理标准规范配备检测器材配备项目管理实施单位项目负责人，既往工程业绩（优质工程）或行政处罚与不良行为记录填报单位（公章） 项目经理（亲笔签名）： 年 月 日附:专业管理单位营业执照、资质及机构代码证书，项目负责人职称、职业（执业）资格或注册执业证书复印件。表 HGZJ-002.2 化学工业建设工程项目总承包单位基本情况和机构设置备案表项目名称 山东顺东港务有限公司东 营港灌区项目 监督注册号 370500200007900项目总承包单位 机构代码法定代表人 技术负责人资质类别、等级及专业总承包内容现场机构设置 文件及授权项目负责人 联系电
6、话现 场 主 要 管 理 人 员 基 本 情 况姓名 年龄 学历 专业 职务/岗位 职称/执业资格 证书/注册号质量保证体系认证情况主要分包单位项目管理制度制订情况项目质量管理目标质量责任制材料、设备采购及管理标准规范配备检测器材配备项目总承包单位项目负责人既往工程业绩（优质工程）或行政处罚与不良行为记录项目经理变更情况 与投标/合同文件约定一致 建设单位同意变更 自行变更填报单位（公章） 项目经理（亲笔签名）： 年 月 日附:营业执照、资质及机构代码证书，分包商一览表，项目负责人职称、职业（执业）资格或注册执业证书复印件。表 HGZJ-002.3 化学工业建设工程勘察/设计单位基本情况和项目
7、/现场负责人备案表项目名称 监督注册号勘察/设计单位 机构代码法定代表人 技术负责人资质类别、等级及专业合同主要内容项目负责人 联系电话现场负责人 联系电话参 与 项 目 勘 察 /设 计 的 主 要 专 业 负 责 人 、 执 业 注 册 人 员 一 览 表姓名 年龄 学历 职称 注册专业 执业资格证号 执业注册证号质量保证体系认证情况勘察/设计质量责任制勘察/设计技术交底制度修改变更审核确认制度现场服务机构设置或现场代表派遣勘察/设计单位既往工程业绩（优质工程）或行政处罚与不良行为记录填报单位（公章） 项目负责人（亲笔签名）： 年 月 日附:营业执照、资质及机构代码证书，项目负责人技术职称
8、、职业（执业）资格及注册执业证书复印件。表 HGZJ-002.4 化学工业建设工程施工总承包/施工单位基本情况和机构设置备案表项目名称山东顺东港务有限公司东营港灌区项目 监督注册号 370500200007900施工总承包/施工单位 东营恒业基础工程有限公司 机构代码 91370500698057139L法定代表人 张作昌 技术负责人 李明之资质类别、等级及专业 贰级施工内容 桩基现场机构设置 文件及授权 有项目负责人 单汉民 联系电话 13589963990现场主要管理人员基本情况姓名 年龄 学历 专业/岗位 职称/执业/岗位资格证号 注册执业证书号王新利 39 大专 项目经理 鲁建安 B（
9、2010）0500290 0605010096张作昌 41 大专 质检员 E1302008孙晓庆 28 大专 技术员 D2011FP040102134田昭胜 47 大专 安全员 E1401449质量保证体系认证情况主要分包单位/内容项目管理制度制订情况项目质量管理目标质量责任制施工组织设计、施工方案标准规范配备施工装备及检测器材施工总承包/施工单位项目经理既往工程施工业绩（优质工程、优秀经理）或行政处罚、不良行为记录项目经理变更情况 与投标/合同文件约定一致 经建设单位同意变更 自行变更 填报单位（公章） 项目经理（亲笔签名加盖建造师执业印章）： 年 月 日附:营业执照、资质及机构代码证书，分
10、包商一览表，项目经理建造师资格证书及注册执业证书复印件。 表 HGZJ-002.5 化学工业建设工程监理单位基本情况和机构设置备案表项目名称 监督注册号监理单位 组织机构代码法定代表人 技术负责人资质类别、等级及专业监理范围现场机构设置 文件及授权项目负责人 联系电话现场主要监理人员基本情况姓名 年龄 学历 专业/岗位 职称/执业/岗位资格证号 注册执业证书号质量保证体系认证情况项目管理制度制订情况项目质量管理目标质量责任制监理规划及实施细则标准规范配备装备及检测器材配备监 理 单 位项目总监既往工程管理业绩（优质工程、优秀总监）或行政处罚、不良行为记录项目总监变更情况 与投标/合同文件约定一
11、致 经建设单位同意变更 自行变更填报单位（公章） 项目总监（亲笔签名加盖监理工程师执业印章）： 年 月 日附:营业执照、资质及机构代码证书，项目总监理工程师格证书及注册执业证书、监理人员证书复印件。 表 HGZJ-002.6A 化学工业建设工程建筑检测机构基本情况和项目负责人备案表项目名称 监督注册号机构名称 组织机构代码法定代表人 技术负责人资质证书号 计量认证证书号 地基基础工程检测地基及复合地基承载力静载检测 桩的承载力检测桩身完整性检测 锚杆锁定力检测主体结构现场检测混凝土、砂浆、砌体强度检测 钢筋保护层厚度检测砼预制构件结构性能检测 后置埋件的力学性能检测建筑幕墙工程检测气密性、水密
12、性、风压变形性能、层间变位性能检测硅酮结构胶相容性检测钢结构工程检测钢结构焊接无损检测 钢结构防腐及防火涂装检测紧固件及高强度螺栓力学性能检测 网架结构变形检测项检测其 他 工程测量 许可检测范围见证取样检测水泥物理力学性能检验 沥青、沥青混合料检验钢筋（焊接、机械连接）力学性能 简易土工试验砂、石常规检验 混凝土、砂浆强度检验混凝土掺加剂 预应力钢绞线、锚夹具检验合同主要内容项目负责人 联系电话参与项目检验检测的主要专业人员及现场工作人员一览表姓名 学历及所学专业 检测年限 执（职）业或岗位资格 执业注册证号企业质量保证体系认证情况检测管理制度及质量控制措施主要检测仪器设备有无不良行为记录填
13、报单位（公章） 项目负责人（亲笔签名）： 年 月 日附:营业执照、资质及机构代码证书，检测项目一览表，项目负责人技术职称（资格）或注册执业证书复印件。表 HGZJ-002.6B 化学工业建设工程无损检测机构基本情况和项目负责人备案表项目名称 监督注册号机构名称 组织机构代码法定代表人 技术负责人特种设备检验检测机构核准书号 计量认证证书号 核准检测范围射线照相检测（RT） 超声检测（UT） 磁粉检测（MT）液体渗透检测（PT） 电磁检测（ET） 声发射检测（AE）衍射时差法超声检测（TOFD）漏磁检测（MFL） 合同主要内容项目负责人 联系电话参与项目检验检测的检验师及无损检测人员一览表姓名 学历及所学专业 检测年限 检验师或岗位资格级别 资格证书编号企业质量保证体系认证情况检测管理制度及质量控制措施现场检测仪器设备有无不良行为记录填报单位（公章） 项目负责人（亲笔签名）： 年 月 日附:营业执照、资格核准及机构代码证书，项目负责人技术职称或资格证书复印件。
