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1、精品文档2016 全新精品资料-全新公文范文 -全程指导写作 独家原创 1 / 24慢性病管理工作计划随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病等慢性疾病发病率呈上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的预防是慢性病防治最有效的手段，慢性病防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果，我区 2015 年创省级慢病示范区领导办公室充分认识到慢性病防治的重要性，将健康教育；高血压、糖尿病、重性精神病人的管理基本公共卫生服务工作列为重点，采取指派专人管理，成立“健康教育慢病管理”科室，特制定今年健康教
2、育，慢性病管理计划如下：一、老年人管理、督导1、对辖区 65 岁及以上老年人进行登记管理。2、每年为 65 岁及以上老年人进行 1 次健康管理，包括影响健康的危险因素咨询指导和干预，进行一般体格检查、血常规、尿常规、肝肾功能、空腹血糖、血脂和心电图检测等。3、对发现已确诊的原发性高血压和 2 型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。对存在危险因素且未纳入其他疾病健康管理的居民建议定期复查。对老年居民进行慢性病危险因素和疫精品文档2016 全新精品资料-全新公文范文 -全程指导写作 独家原创 2 / 24苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。二、高血压管理、督导1、对
3、35 岁以上人群实行门诊首诊测血压，对血压异常者应登记造册。2、对高血压患者进行登记管理，每年对原发性高血压患者进行面对面随访至少 4 次，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。3、每年至少进行 1 次较全面的健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重，一般体格检查和口腔、视力、听力、运动能力检查，并进行健康评价和健康指导。4、管理人群血压控制情况。三、糖尿病管理、督导1、重点对 35 岁以上人群进行筛查。2、对 2 型糖尿病患者进行登记管理，每年对确诊的 2型糖尿病患者进行至少 4 次面对面随访，每次随访要询问病情、进行一般体格检查、免费空腹血糖检测及用药、饮
4、食、运动、心理等健康指导。3、每年至少进行 1 次较全面的健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和口腔、视力、听力、运动能力检查，并进行健康评价和健精品文档2016 全新精品资料-全新公文范文 -全程指导写作 独家原创 3 / 24康指导。4、管理人群血糖控制情况。四、重性精神病管理、督导1、对辖区确诊的重性精神病患者进行登记管理。2、在专业机构指导下对在家居住的病情稳定和基本稳定患者进行治疗随访，填写随访记录表，每年随访不少于4 次。3、对重性精神病患者进行健康检查。在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行 1 次健康检查，可与随访相结合。内
5、容包括一般体格检查、血压、体重、血常规、转氨酶、血糖、心电图。4、注重重性精神疾病患者管理各环节规范；每年至少进行 1 次综合评价；对恢复期重性精神病患者进行康复指导，实施康复训练；发现复发或加重征兆时，给予相应处理或指导转诊，并进行危机干预。五、健康教育1、针对健康素养基本知识和技能、优生优育、食品安全问题等内容，向辖区居民，尤其是重点人群提供健康教育宣传信息，利用各种健康主题日或节假日开展健康教育咨询服务，在醒目位置设置健康教育宣传栏并定期更新内容。2、针对辖区重点健康问题，定期举办健康知识讲座，精品文档2016 全新精品资料-全新公文范文 -全程指导写作 独家原创 4 / 24讲授健康素
6、养基本知识和技能，指导居民纠正不利于身心健康的行为和生活方式。3、针对公共卫生问题，配合开展突发事件应对的宣传教育。六、死因监测管理、督导1.辖区内上报死亡人数达标率是否有 6。2.辖区内上报死亡及时率是否大于 50%。3.辖区内上报死亡报告完整率是否大于 95%。祁东县第三人民医院2015 年慢性病管理工作计划随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率明显增高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基层，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，
7、基层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。为此我院将慢性病防治工作纳入基层卫生室的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据省卫生厅、市卫生局、县卫生局有关文件的精神要求和国家基本公共卫生服务技术规范结合我院的实际特制定今精品文档2016 全新精品资料-全新公文范文 -全程指导写作 独家原创 5 / 24年慢性病管理工作计划。一、工作目标1、建立慢病基础信息系统，对本镇所有35 岁以上的居民首诊测血压。利用本院现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。2、利用居民健康档案和组织居民进行健康
8、体检等多种方式，对本镇所有35 岁以上的居民测血压、测血糖、早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，
9、提高人群的健康意识。精品文档2016 全新精品资料-全新公文范文 -全程指导写作 独家原创 6 / 246、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。二、建档工作目标1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到 90%以上；2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。三、实施计划建立慢病工作制度；对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。、高血压、糖尿病的检出利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。、高血压、糖尿病患者的登记
10、将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。 、高血压患者的随访管理和转诊对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据高血压防治基层实用规范的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写基精品文档2016 全新精品资料-全新公文范文 -全程指导写作 独家原创 7 / 24层高血压患者管理卡 。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现高血压防治基层实用规范中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。、糖尿病患者的随访管理和转诊对检出的糖尿病患者，根
11、据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写基层糖尿病患者管理卡 。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，并填好转诊记录。待病情稳定后再转回村卫生室继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育
12、以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，精品文档2016 全新精品资料-全新公文范文 -全程指导写作 独家原创 8 / 24给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。基层一般人群的健康促进根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。 、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每月更换次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、村卫生室、农贸市场等发放给基层人群。 、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健
13、康生活方式讲座、义诊等活动。、在辖区各村、居委会开展免费测血压、血糖活动。四、培训按照高血压防治基层实用规范 、 中国高血压防治指南 、 中国糖尿病防治指南对村卫生室的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。五、评估、过程评估高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。、效果评估精品文档2016 全新精品资料-全新公文范文 -全程指导写作 独家原创 9 / 24高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。六、督导和考核、我院负责对
14、辖区内的村卫生室督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。、各村卫生室要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。祁东县第三人民医院2015 年 1 月 1 日两区凤合卫生院 2014 年慢性病管理工作计划一、工作目标对高血压、糖尿病等慢性病人群进行指导，对 35 岁以上人群实行门诊首诊测血压制。对高血压、糖尿病患者实行接诊制度，对辖区内患者进行登记管理。高血压患者每 3 月随访一次，糖尿病患者每季度随访一次，随访工作必须落到实处。正确对患者进行体格检查，并进行用药、饮食、运动、心理等健康精品文档2016 全新精品资料-全新公文范文 -全程指导写作 独家原创 10 / 24指导，慢性病患者管理率达 30%以上，控制率达 60%以上。1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识
