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1、2014 年优质护理服务自评报告我院自 2010 年 6 月响应卫生计生委及省、市、区卫计委的号召，积极推进优质护理服务工作的开展，在院领导大力支持下，在全体护理同仁的不懈努力下，优质护理工作不断推进和深化，从最初的2 个试点病区逐渐扩展到 16 个病区，并始终坚持以病人为中心，强化基础护理，全面落实护理责任制，深化护理专业内涵，提升护理整体服务水平的宗旨，也取得了明显的成效，现将我院优质护理工作自评报告如下：一、医院基本情况我院是一所二级甲等综合医院，实际开放病床 876 张，现有职工 838 人，编制职工 401 人，其中卫生技术人员 675 人，注册护士共 291 人，医师 222 人。
2、二、开展优质护理服务工作情况（一）医院重视和支持护理工作医院领导高度重视优质护理服务工作，无论从人员到后勤保障都给予了很大的支持。院领导班子多次全体出席有全院所有中层干部参加的优质护理服务动员大会，院长、书记、主管护理副院长分别做动员讲话，形成全院总动员、干部职工共同关注的良好氛围，从而使全体护理人员信心百倍，以积极的态度、严谨的作风迎接的新挑战，做到人人知晓优质护理服务目标和内涵，个个清楚自己的责任。（二）实施科学管理1、健全规章制度和规范流程。按照优质护理服务评价细则（2014版） 及时修订优质护理服务活动实施方案，同时依据护理工作新的管理标准对护理工作核心制度、疾病护理常规、临床护理服务
3、规范、护理质量考评标准等均进行了修订和完善，使护理科学规范管理有章可循，有据可依。2、对质量安全服务进行追踪检查，及时发现系统管理存在的问题。例如对剖宫产病人，从护士执行术前医嘱、进行术前健康教育、采集血液标本、手术野皮肤准备、手术晨生命体征测量（包括胎心胎动监测） 、手术巡回护士到病房接病人对其身份的核对及与病房责任护士对病人的交接、病人进入手术室后的第二次核对、手术开始前的器械物品核对、新生儿娩出后的处理及信息的核对、新生儿入母婴同室后助产士责任护士与监护人三方共同交接新生儿、手术结束关腹前器械物品数量的再次核对及手术后病人的交接、术后病人生命体征的监测及护理等，体现护理服务和管理系统化。
4、3、护理部做好宏观管理，修订完善护理安全管理措施，从今年起建立了“高危跌倒/坠床患者评估表” 、 “压疮高危患者评估表” 、 “难免压疮申报表” 、 “新生儿安全告知及交接记录” 、 “手术患者交接记录单” 、等规范性文书，并随病案永久性保存，从而提高护士责任心，提前预防和加强告知，保证患者安全，减少护患纠纷。4、护士长做好微观管理。重点抓好护理人员的环节监控、病人的环节监控，时间的环节监控和护理操作的环节监控。护理人员的环节监控重点是对新进院、新调入或思想情绪不稳定的护士加强管理，做到重点交待、重点跟班、重点检查；病人的环节监控重点是新入院病人、危重病人、大手术后病人及有发生医疗纠纷潜在的病
5、人重点督促、检查和监控；时间的环节监控重点是加强对周日、节假日、工作繁忙时段、夜间等时段的监督和管理；护理操作的环节监控重点是输液、发药、输血标本的采集及输注、接手术病人、新生儿交接等环节，作为护理管理中监控的重点。5、定期监测压疮、跌倒/ 坠床、人工气道管意外拔出、手术后深静血栓形成等护理质量相关指标，并对数据进行分析，制定整改措施。6、加强对特殊药品（毒、麻、剧）及高危药品管理，认真执行国家对特殊药品及高危药品管理的有关规定，在 11 月份市局检查中完全符合要求。7、按照各项护理质量标准，护理部每周至少 3 次深入临床一线，通过查看现场、查看资料、询问病人及听取家属意见、询问护士等形式，督
6、导检查护理质量，发现问题及时指出并纠正。最终对每季度质量进行汇总，将本季度质量管理的亮点、存在问题、原因分析、改进措施及质量综合考评结果等进行书面汇总通报，送达院长、主管院长及个护理单元，质量综合考评结果通过审计科进行奖惩兑现，从而形成在质量上你追我赶的良好氛围，极大地促进了护理质量的全面提升。（三）改善临床护理服务1、护士配备逐年增加。临床一线护士配备满足了临床需要。护士数量依据开放床位数虽未达到 0.4：1 ，但按照实际病床使用率情况护士总量已达到 0.4。同时医院在聘用护士绩效工资待遇、职称晋升方面与在编护士完全等同，稳定了护士队伍，调动了护士工作积极性。2、塑造医院形象，提升服务水平。
7、（1）加强礼仪培训，规范护理服务。按照医院安排，除 4 月份、7 月份对新入职员工进行岗前礼仪培训外，倡导在全院干部职工中开展“读二本书”活动的通知，下半年，护理部安排 11 位护士长分次对护理礼仪与人际沟通这本书的全部内容进行了全院集中培训，受众对象主要为护士长和青工，为提高培训效果，担任主讲的护士长认真备课，她们制作的 PPT 图文并茂，对常用的社交工作礼仪还请部分形象佳、举止得体的护士进行了模拟演示，真正做到学以致用，达到了预期的培训效果。目前全院干部职工能看到无论在哪个科室、无论在什么时间，只要护理人员在工作岗位上，她们都能做到仪表端庄、礼貌待人、文明用语、热情服务，护理人员良好的形象
8、和饱满的精神状态成为医院一道靓丽的风景线，也成为塑造医院形象，提升医院服务的重要因素之一。（2）加强护患沟通，提供人性化服务。人性化服务在医疗行业较其他服务行业更被服务对象所期待。护理工作繁杂琐碎，容易成为病人对医院服务不满意的导火索，因此工作中与病人沟通时把对病人的尊重、恭敬、友好放在第一位，让病人感到有尊严、被重视，如使用符合病人身份的称谓，如“李大爷” 、 “王阿姨”等，而不是直呼其床号和姓名；看到从电梯下来行动不便的住院病人立即上前搀扶，接过她们手中的住院资料，责任护士亲自引领或搀扶病人到病室；任何治疗护理操作，只要到病人床前首先问好，操作完毕感谢病人合作；为病人执行导尿、灌肠、会阴擦
9、洗等操作时用围帘遮挡，保护病人隐私；工作再忙接听呼叫器第一句话仍是“您好！” ，这些日常工作中的言谈举止使病人真正感到护理服务的人性化，护理部查房中经常也能听到病人对护理人员的赞誉声。（3）细化服务流程，方便病人。优质护理服务病区除公示“基础护理服务项目”和“分级护理标准”外，年初修定完善了细化、量化的优质护理服务目标和落实措施，例如针对新入院病人辅助检查项目多，病人对医院环境不熟悉，责任护士便在检查申请单上写清楼层及检查的先后顺序，避免病人走错楼层或顺序欠妥而耽误检查时间。（4）护理部在制定病区卫生清洁工考核标准中，增加了为病人送开水，陪护危重及孤残病人做辅助检查的内容，作为对护理单元管理考
10、核的内容之一，在日常查房和季度大查房时一并检查考核，督促清洁工落实了此 2 项她们以前不愿干的工作。目前，每个病区清洁工都能为病人送开水到床头、陪护无家人照顾的病人做辅助检查，使病人感到医院服务的温馨和周到，对提升医院整体服务水平，赢得患者口碑起到良好的助推作用。（5）服务热情，病人满意度高。全年对 876 名住院病人进行满意度调查，平均满意度为 97.7%,病人点名表扬的护士 240 人次。骨科患者梁勇家属在住院 30 多天出院时写了“赞陈仓医院”对口快板，热情赞扬总护理部工作作风硬，经常深入病房查看病人；骨科护士长把科室看做自己的家，大事小事全都放在心上；责任护士（王梅 罗丹）工作认真又细
11、心，手脚勤快服务热情到位，骨科病人家属的亲身感受其实就是我们全院护理工作的真实写照。（四）持续改进护理质量（1）为适应新一轮医院评审复核模式做好前期工作。按照 2014 年陕西省医疗质量安全服务督导检查标准，查缺补漏，对照评分细则，先后组织全体护士长认真学习标准 3 次，从护理基本标准到内科、外科、急诊、重症监护 4 个部分逐项领会，逐条对照，查缺补漏，新增或完善规章制度、工作流程规范、应急预案等规范性文件，使新的护理管理标准和规范及时贯彻执行。（2）年初护理部根据护理工作发展变化及医院工作实际，制订了护理管理目标，使护理人员向更高的目标迈进。（3）加强护理核心制度的督导检查，确保落实到位。今
12、年以来, 重点在查对制度（包括患者身份识别、给药、输血、治疗处置等） 、执行医嘱制度、交接班制度、分级护理制度、消毒隔离制度等核心制度的执行上下功夫,护理部通过深入病房、输液注射室、手术室、产房等，跟班现场抽查,实地查看查对、交接班等核心制度落实情况，及时发现核心制度执行过程中存在的问题；同时通过每季度对青工反复考核护理核心制度，使护理人员真正理解核心制度的内涵，并按照制度指导临床实际工作，规范操作流程。（4）今年起护理部质量管理的重点由临床护理单元向手术室、供应室、产房、输液注射室等特殊岗位倾斜，增加检查考核的频次和力度，及时发现工作环节中的不足和隐患，使重点科室质量和服务明显提高。如手术室
13、和产房分别使用了手术患者交接记录单和新生儿交接记录单，并随病案永久存档。输液注射室人员流动大、环境相对嘈杂，工作繁忙，为防止输液过程中引起不必要的摩擦，输液室护士克服工作量大的困难同病房一样使用了输液卡随液体悬挂，并准确填写相关信息，彻底解决了多年来时有因输液数量问题护患双方有争议的不必要麻烦。（5）护理部初步尝试运用简单的管理工具对护理质量进行统计分析，使寻找问题真因和采取改进措施更准确和更有针对性。三、存在问题整改计划：（一）存在问题1、青工人数多，工作经验不足，知识技术水平欠缺，专科技能更是不足，病情观察和描述不能准确体现专科特征。2、护理人力配备仍不足，2013 年 5 月至 2014 年 12 月共招聘护士80 人，95%以上处于婚育年龄，人力资源仍有一定压力。3、无论是年资深的护士长还是资历浅的护士长，新的管理理念和知识缺乏，管理思路狭窄，管理方法单一，未使用科学的管理工具，管理效果评判模糊。（二）整改计划1、院可两级继续加强青工业务技能培训，逐步提高专业知识和技术水平。2、根据季节变化和病人数量，合理调配护理人力，使有限人力资源发挥最大效应；同时继续增加人力配备，尤其是内科系列病人较多的病区。3、邀请省、市管理专家来院培训讲课，把护理质量管理新理念、新方法及常用管理工具应用作为培训重点内容，更新管理知识，提高管理效能。二 0 一四年十一月
