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1、吉林省安信电子认证服务有限公司 服务热线：0431-85177688 http:/ 企业客服 QQ：800805008 吉林省医药采购服务管理信息系统 单位数字证书申请表 第 1 页填表说明：1、 请完整填写此表，本表一式两份并加盖公章；2、 请提供单位代码证或统一社会信用代码证的复印件，并在复印件上加盖公章；3、 请提供经办人有效身份证件复印件，并在复印件上加盖公章。证书服务类型选择新申请 3 年 证书更新 3 年 证书补办 证书注销证书信息变更 （原证书信息： ） 证书信息单位名称： 组织机构代码证/统一社会信用代码： 经办人信息经办人姓名： 经办人手机： 经办人身份证号： 开发票信息登记
2、地址： 纳税人识别号： 联系电话： 开户行： 银行帐号： 邮寄信息（现场办理不用填写）邮寄地址： 收件人： 联系电话： 申请单位声明本单位在此郑重声明：以上所填信息及相关证明材料准确、真实、有效，接受据此颁发的数字证书，同意遵守数字证书申请及使用责任书 。本单位全权委托经办人处理数字证书服务申请的相关事宜。申请单位盖章：经办人签字： 申请日期： 年 月 日受理信息证书有效期至： 年 月 日 业务受理人/受理日期： 吉林省安信电子认证服务有限公司 服务热线：0431-85177688 http:/ 企业客服 QQ：800805008 吉林省医药采购服务管理信息系统单位数字证书申请表 第 2 页填表说明:1、 本表用于申请吉林省医药采购服务管理信息系统（药品）单位电子印章；2、 此表将做扫描采集处理，请保证表面的完整清洁，请勿折叠、破损、污损。业务类型初次申请证书和印章 修改已有证书和印章，证书名 单位及印章信息单位名称： 经办人信息经办人姓名： 经办人手机： 经办人身份证号： 印章采集区域注意：请将单位公章盖于以下方框内。公章要清晰、不可上下颠倒或倾斜。说明：以上公章将被电子采集，写入单位数字证书介质中，作为吉林省医药采购服务管理信息系统（药品）的电子印章使用，具有相应的法律作用需要单位法人签字授权此事。法人授权签字： 受理信息受理人： 受理日期： 年 月 日
