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1、吉林省安信电子认证服务有限公司 服务热线:0431-85177688 http:/ 企业客服 QQ:800805008 吉林省医药采购服务管理信息系统 单位数字证书申请表 第 1 页填表说明:1、 请完整填写此表,本表一式两份并加盖公章;2、 请提供单位代码证或统一社会信用代码证的复印件,并在复印件上加盖公章;3、 请提供经办人有效身份证件复印件,并在复印件上加盖公章。证书服务类型选择新申请 3 年 证书更新 3 年 证书补办 证书注销证书信息变更 (原证书信息: ) 证书信息单位名称: 组织机构代码证/统一社会信用代码: 经办人信息经办人姓名: 经办人手机: 经办人身份证号: 开发票信息登记
2、地址: 纳税人识别号: 联系电话: 开户行: 银行帐号: 邮寄信息(现场办理不用填写)邮寄地址: 收件人: 联系电话: 申请单位声明本单位在此郑重声明:以上所填信息及相关证明材料准确、真实、有效,接受据此颁发的数字证书,同意遵守数字证书申请及使用责任书 。本单位全权委托经办人处理数字证书服务申请的相关事宜。申请单位盖章:经办人签字: 申请日期: 年 月 日受理信息证书有效期至: 年 月 日 业务受理人/受理日期: 吉林省安信电子认证服务有限公司 服务热线:0431-85177688 http:/ 企业客服 QQ:800805008 吉林省医药采购服务管理信息系统单位数字证书申请表 第 2 页填表说明:1、 本表用于申请吉林省医药采购服务管理信息系统(药品)单位电子印章;2、 此表将做扫描采集处理,请保证表面的完整清洁,请勿折叠、破损、污损。业务类型初次申请证书和印章 修改已有证书和印章,证书名 单位及印章信息单位名称: 经办人信息经办人姓名: 经办人手机: 经办人身份证号: 印章采集区域注意:请将单位公章盖于以下方框内。公章要清晰、不可上下颠倒或倾斜。说明:以上公章将被电子采集,写入单位数字证书介质中,作为吉林省医药采购服务管理信息系统(药品)的电子印章使用,具有相应的法律作用需要单位法人签字授权此事。法人授权签字: 受理信息受理人: 受理日期: 年 月 日