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1、南通瑞慈医院感染管理部 2015061第一章 医院感染预防与控制制度第一节 医院感染管理委员会工作制度一、医院感染管理委员会在主任领导下开展工作，履行医院感染管理委员会职责。二、医院感染管理委员会会议每季度召开一次，由（医院）感染委员会主任或副主任主持，全体委员参加，研究、协调和解决医院感染管理工作方面的重大事项，遇重大感染或紧急问题随时召开会议，讨论处理措施及应急预案。三、医院感染管理委员会会议由秘书负责召集、准备资料、会议记录、整理资料和存档。四、委员会决议和决定报分管院长同意后生效。五、医院感染管理委员会常设机构在医院感染管理部，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常工作。 第二节 医院
2、感染管理部工作制度一、在院长及医院感染管理委员会的领导下，开展医院感染管理的各项工作。二、负责拟定医院感染管理工作计划和医院感染管理相关工作制度，提交医院感染管理委员会审定后，组织实施，督促执行。三、开展医院感染目标性监测，定期开展医院感染现患率及前瞻性调查，有目的、有计划地监测医院感染重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。四、每季度对重点部门进行环境卫生学监测，每半年对全院紫外线灯管强度进行一次监测。五、每季度对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，其结果与科室绩效考核挂钩。六、经常深入科室了解情况，协调科室间医院感染管理各项工作，发现问题及时解决。七、发
3、生医院感染暴发流行时，及时向院长、业务副院长以及相关卫生行政部门请示报告；并组织人员进行现场采样和流调，分析原因，迅速采取切实可行的控制措施。八、对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品的准入、储存、使用及使用后的处理进行监督。九、开展多重耐药菌监测，并将监测信息反馈到科室，对临床抗菌药物的应用、消毒隔离措施等南通瑞慈医院感染管理部 2015062方面提出指导性意见。十、认真落实医院感染的教育培训计划，不断强化医务人员的感染管理观念，提高感染防控水平；加强医院感染诊断的培训，提高感染病例的鉴别和上报率。十一、做好医疗废物管理工作，定期对全院各科室医疗废物分类、收集、运送、暂存情况进行监督、检查、
4、指导。十二、加强传染病管理，预防和控制其在医院内的传播。第三节 医院感染管理小组工作制度一、 临床科室医院感染管理小组在组长的领导下工作。二、 临床科室医院感染管理小组应认真履行职责，完成科内的感染管理工作计划，并及时做好总结。三、 医院感染管理小组至少每月组织科内人员进行医院感染知识培训一次。四、 每月进行医院感染管理质量讨论分析活动，针对医院感染指标、消毒灭菌效果监测结果、抗菌药物使用、手卫生执行率、职业暴露以及上级检查反馈等情况，查找原因，提出整改措施，并持续改进。五、 发现医院感染管理问题，及时向医院感染管理部汇报。六、 认真记录临床医院感染管理小组工作手册，并妥善保管相应资料 3-5
5、 年。第四节 医院感染培训制度一、 医院感染管理部每年年初必须制定各级各类人员的医院感染管理年度培训计划，并按培训计划，采取多种形式对全院职工进行医院感染政策法规、手卫生、多重耐药菌管理、消毒隔离、医疗废物处理和职业防护等相关知识与技能的培训和考试。二、 对新进人员进行岗前培训与考核，培训时间不少于 3 学时。对工勤人员进行基础卫生学、医疗废物管理和消毒隔离知识培训，每年至少 2 次。三、 感染管理专职人员必须加强医院感染的业务学习，经常参加省、市以及国家级的培训及学术研讨会，不断进行知识更新。南通瑞慈医院感染管理部 2015063四、 临床科室每月必须进行医院感染知识的业务学习，时间不少于
6、1 学时，根据各科室的医院感染发生情况和特点，提出有针对性的可行的措施，降低本科室的医院感染发病率。五、 感染管理部与科教部、护理部联合开展医院感染三基培训与考核。六、 感染管理部每季对全院医院感染知识的掌握及执行情况进行检查考核，及时发现问题，针对薄弱环节再进行有针对性的培训。七、 积极开展预防医院感染的学术活动，鼓励全院医护人员撰写医院感染方面的学术论文踊跃投稿，加强与国内外的学术交流。第五节 医院感染质量督查与考评制度一、 院级质量控制检查：由医务部牵头、院长领队，各职能部门及科室负责人包括感染管理部人员定期、不定期下科室进行质量检查，重点检查医疗、护理、感染管理、药剂、医保等各方面卫生
7、法律法规、规章制度和规范执行情况、病历质量情况、设备使用及完好状况、安全隐患、消毒隔离、 “三基”能力和“三严” 作风贯彻等情况。将定期质量查房，突击性检查、节假日查房和夜查房相结合，督促质量管理工作。二、感管部督查：感管部根据医院感染管理计划及相关制度，制定切实可行的质量标准、检查方法、扣分细则等，每季度对各科室进行全方位的感染管理质量考核，提出质量问题，落实改进措施，不断提高感染管理质量。每月由感染管理部根据计划确定检查内容，确立检查重点，对感染管理质量进行监督检查、考核、评价，当面指出存在问题及不足之处、建议改进措施等。检查完毕，感管部将检查结果原始表汇总成电子表格，采用百分制法记录考核
8、结果，于次月初电子版反馈给各相关科室。要求相关科室在一周内分析原因，提出整改措施。三、科室质控检查：各临床科室感染管理小组应每周对本科室感染管理质量工作进行自查，及时纠正问题，现场反馈或利用晨会、科会等形式反馈质量检查存在问题、改进措施等。临床科室感染管理小组每月活动一次，对自查问题和上级检查反馈的问题，认真分析原因，提出整改措施，及时复查南通瑞慈医院感染管理部 2015064和评估持续改进效果，并做好记录。四、感染管理质量管理奖惩措施建立严格的督查考评制度，每季度感染管理质量考核结果将列入科室绩效考核，奖优罚劣，强化责任制管理，重点解决有章不循等问题，使感染管理工作步入制度化、规范化轨道。（
9、一）奖励医院感染管理工作认真，各项医院感染控制措施落实到位，完成下列医院感染管理工作要求的，根据医院具体考核规定给予精神及物质奖励，年底进行全院各科室医院感染管理质量工作评比。1、认真执行医院感染管理工作制度，严格按规范进行操作，全年医院感染病例报告及时、准确，无漏报。2、全年医院感染率较低，无清洁手术部位感染。3、监测护士和监控医师每月记录各种感染管理登记本，监测项目齐全、合格、有效。4、积极配合感染管理部开展医院感染控制、监测以及培训考核。5、医院感染管理小组每月召开一次会议，组织学习医院感染相关知识，研究本科室消毒隔离、医院感染监测控制、手卫生、医疗废物管理及抗菌药物合理使用等工作，有记
10、录。6、对感染管理质量检查反馈的问题，认真查找原因，积极整改，持续改进有实效。7、积极参加医院感染管理知识培训，考试考核成绩优秀的，给予个人行为考核奖励。8、荣获医院、上级卫生行政主管部门、新闻媒体的医院感染管理相关奖励获表彰的个人或集体。（二）罚则医院感染管理出现下列问题，根据医院相关考核规定给予考核或经济处罚。1、医院感染病例未能及时报告医院感染管理部，迟报、漏报。2、未及时完成医院感染管理相关工作计划，或违反相关规定要求。3、感染管理小组不能发挥监、控、管作用，发生医院感染暴发又未及时上报，未采取有效措施，造成不良后果的。4、上级检查时出现问题，并给医院造成不良影响。5、感染管理部质量检
11、查不改进、屡教不改，或者弄虚作假，科室考核分扣 1 分。6、医院感染培训考核不合格如未及时参加培训、三基考试成绩低于 80 分等，按相关规定进行个人行为考核。南通瑞慈医院感染管理部 2015065附：感染管理质量督查项目和人员安排表： 1 下呼吸道感染防控 张爱梅、董必伟2 手术部位感染防控 徐永红、江艳丽3 导尿管相关尿路感染防控 阴爱华、江艳丽4 血管导管相关血流感染防控 童晓燕、董必伟5 手卫生规范 施淑美、江艳丽6 多重耐药菌 朱彩虹、董必伟7 消毒隔离 郭明莉、董必伟8 医疗废物废水管理 孙晓燕、江艳丽9 消毒灭菌监测 陈爱霞、江艳丽10 清洗消毒灭菌质量 徐永红、金雪梅11 重点部
12、门感染管理 姜 源、范徐红12 感染管理台账 张小琴、施春柳第六节 医院感染病例监测与报告制度一、临床科室感染管理小组及床位医生必须对本科室住院病人开展医院感染病例监测。二、医院感染病例由临床主管医生按照医院感染诊断标准进行初步诊断，及时进行病原微生物检测。明确诊断后，由经治医生于 24 小时内报告医院感染管理部，并且认真及时填写感染病例登记表，报医院感染管理部。确诊为传染病的医院感染病例，尚需按中华人民共和国传染病防治法的有关规定进行报告。三、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，作进一步的检查、分析及讨论，能确定的按本制度第二条的规定进行报告。四、医院感染管理部对上报病例进行核实，并及
13、时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。五、感染管理部根据本院感染病例发病特点、高危因素等每年进行一到两项目标性监测。六、 感染管理部及部分临床监控医生每年联合进行一次医院感染现患率调查，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。南通瑞慈医院感染管理部 2015066七、感染管理部每季度将全院监测资料进行汇总分析，分析医院感染的危险因素，并针对导致医院感染的危险因素，实施预防与控制措施。同时向分管院长、医院感染管理委员会汇报后，并按三级医院标准上报国家及省市级医院感染管理质控中心。特殊情况及时汇报与反馈。八、医院应当及时发现医院感染暴发，启动医院感染暴发事件卫生应
14、急处置预案，分析感染源、感染途径，采取有效的处理和控制措施，积极救治患者。1、出现医院感染流行趋势时，所在科室医院感染管理小组负责人应立即报告医院感染管理部，并上报分管院长和医务、护理管理等部门，医院感染管理部应于第一时间达到现场进行调查处理，采取有效措施，控制医院感染的暴发。2、主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理部开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。3、经调查证实出现医院感染暴发事件时，医院应于 2 小时内报告市卫生局、疾控中心等卫生行政部门。4、发生的医院感染属于法定传染病的，按照中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急预案的规定进行报告
15、和处理。5、医院感染暴发事件的报告内容包括：报告时间、报告人、报告单位（联系人姓名、电话）医院感染暴发时间、医院感染暴发病例数量及死亡人数、主要临床表现、医院感染暴发的可能原因、医院感染病例处置情况及控制措施、事件的发展趋势、下一步工作计划等。第七节 医院消毒灭菌效果及环境卫生学监测与质量改进制度一、消毒灭菌效果监测1、 对消毒、灭菌效果定期进行监测，灭菌合格率必须达到 100，不合格物品不得使用。2、 使用中的消毒剂如含氯消毒剂每天监测浓度，每季度生物监测；灭菌剂如戊二醛每天监测浓度，每月生物监测，发现不合格消毒液及其消毒物品时，应及时更换并记录。3、 紫外线灯强度监测：凡使用紫外线灯消毒的
16、科室，应按标准安装，定期擦拭，并做好每日的消毒记录及时间累计，每半年进行一次紫外线灯强度监测。使用满 1000 小时或紫外线强度低于 70 uw/ cm 及时更换灯管。4、 高压锅消毒灭菌监测：工艺监测每锅进行，并有记录。化学监测每包进行。每周进行一次南通瑞慈医院感染管理部 2015067生物监测。EO 每次生物监测，等离子灭菌器每天生物监测。不合格时，应停止发放并追回相关灭菌物品，分析原因，并连续监测三次合格。5、 消毒后（灭菌后）物品监测：对重点科室如手术室、产房、重症监护病房、新生儿室、血液透析室、供应室等应每季度监测一次，当怀疑与医院感染暴发有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的检测。6、 内镜监测：（消毒、灭菌后或使用前）胃镜、肠镜、喉镜等消毒内镜每季度监测，膀胱镜、输尿管镜、腹腔镜及胃肠镜的活检钳等灭菌内镜每月监测。7、 透析液监测：透析用水（水路末端进入透析机的位置）或透析液（透析器出口或入口位置）细菌培养每月一次，内毒素每季度一次，各机器轮流采集，做到每年每台机器监测
