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1、 1结核病控制与痰检质控2001 年 10 月，世界银行和世界卫生组织在美国华盛顿召开第一次遏制结核病合作伙伴部长级论坛会议，会议确定了控制目标：到 2005年全球新发涂阳肺结核病人发现率达到 70%以上，发现的涂阳病人治愈率达到 85%以上。中国政府亦向国际社会作出了庄严承诺：到 2005 年全国新发涂阳肺结核病人发现率至少达到 70%，发现的涂阳病人治愈率达到 85%以上，DOS 覆盖率达 100%。一、痰检工作在结核病控制工作中的重要性现代结核病控制策略的指导思想就是发现并治愈传染源。现代结核病控制策略有五个要素：1、政府对国家结核病控制规划的政治承诺。2、通过痰涂片检查发现传染性肺结核
2、是发现病的主要手段。3、在直接观察下给予病人免费、标准短程化疗方案治疗。4、定期不间断地供应抗结核药物。5、建立和维持结核病控制规划的监测系统。痰检工作在结核病控制工作中有着重要作用，其对发现传染源、确定诊断、制定化疗方案、考核疗效、评价防治效果、判断结核病流行都有重要意义。二、为什么痰检工作在结核病控制工作中如此重要、其诊断准确性比强，是属于病原学的诊断。、作为实验方法抗酸杆菌镜检技术方法相对简单，容易标准化和 2完成操作。、建立抗酸杆菌镜检检查所需设备要求条件不是很高，投入较少，易于普及。、检查成本低，易于接受。、从收到标本到报告时间短，能满足临床诊断的需要。、对涂阳病人的治疗效果能及时作
3、出准确的评价。三、痰涂片检查的意义、判断结核病流行状况离不开痰涂片检查，如结核病涂阳患病率、涂阳发病率的得出就必须进行痰涂片检查。、提高传染性肺结核病人检出率，离不开痰检质控，要完成今年世界卫生组织提出的新发涂阳病人发现率达到 70%，就必须加强痰检质控。、加强痰检质控，对控制传染源有十分重要的意义，病人是否能得到免费治疗和督导管理，主要看痰检结果。、痰检质控对疗效的考核有着重要的意义，我们制定的治疗方案是否有效，结核病人治疗方案是否需要更改均离不开病人的痰检结果。涂阳肺结核病病人的治疗方案和涂阴病人的治疗方案是不同的，如果因为痰检人员查痰的质量问题，本是阳性的病人，而未查出阳性，对病人来说失
4、去了得到免费治疗的机会，治疗方案也不合理，可能得不到治愈，对病人和社会都是一个危害。、痰检质控对我们评价防治效果意义重大，防治工作的好坏主要表现在涂阳病人的患病率及发病率的增减，复治病人以及耐药病人的多 3少。如果结核病防治策略正确，防治工作做得好，复涂阳病人必然降低，多耐药病人降低。如果复治病人、多耐药病人增加，则说明结核病归口管理工作不落实，督导化疗工作不落实。四、在结核病控制中如何做好痰检质控、痰检人员必须要有高度责任心和认真负责的工作态度，在痰检工作中不得弄虚作假，否则将要承担相应的责任。、痰检工作必须要有领导的重视和支持，必须要有相应的条件，也包括安全防护。、痰检医生必须与防治临床医
5、师密切配合。痰标本的质量直接影响痰菌的检出，因此门诊医师要懂得如何取痰标本并教会病人。、痰检人员在做痰菌检查时，无论是在痰标本的收集、涂片染色、镜检、还是痰片保存都必须按操作规程办。任何一个步骤都会影响我们的检查结果。五、各级结核病防治机构职责（一） 、县级、是当地的痰检质控中心。应指导和帮助乡镇痰涂片检查点做好实施前的准备工作，制定痰检物资供应计划并及时进行发放。、负责监督、检查查痰点痰检室的布局、设施是否符合工作要求。负责保证查痰点所需耗材的供应，并做好记录。、负责培训辖区内新增查痰点痰检人员的业务技能培训。、负责乡镇查痰点的痰检质控。、对痰涂片检查点所有痰涂片进行复检，并及时进行登记和报
6、告。 4、对所有痰片按点编号顺序保存在县级结防机构，接受上级痰检质控复检。、对确认的肺结核病人按照要求进行病人的登记和治疗。（二） 、乡镇卫生院或中心卫生院、按照现场评估的要注，提供痰涂片检查点实验室和基本设施，对痰涂片检查实验室进行管理。完成全年下达结核病人的发现指标。、负责辖区及周围乡镇肺结核病可疑症者和可疑肺结核病人的初诊登记工作。按照工作量的需求，合理安排工作责任心强和工作热情高的实验室人员进行痰涂片检查工作。、负责对辖区范围内结核病防治知识的宣传，发放结核病防治知识宣传单，完成肺结核可疑症状者就诊人数指标和涂阳病人发现指标。、将结核病防治工作纳入年度防保工作计划，接受上级卫生行政部门
7、的督导检查。同时检查和督促各村卫生室做好肺结核可疑症状者和可疑肺结核病人的推荐工作。（三） 、村卫生室、负责本村肺结核可疑症状者和可疑肺结核病人的推荐工作。、开展日常的结核病防治知识的宣传，发放结核病防治知识宣传单。、负责对肺结核病人的督导化疗工作。 5结核病细菌学检验基础一、分枝杆菌分枝杆菌属裂殖菌纲，放线菌目，种类甚多，目前已命名的有50多种，一般可分为缓慢生长和快速生长两大类。分枝杆菌呈分支状生长，营养要求比普通细菌高，是一种生长缓慢的革兰氏阳性杆菌。经石炭酸复红染液染色后，可以抵抗盐酸酒精脱色，故称此类细菌为抗酸菌 。结核分枝杆菌是1882年郭霍（Robert Koch）从肺结核病人痰
8、标本中发现。是人类结核病的主要病原菌。二、结核分枝杆菌结构在电子显微镜下可见菌体微细结构。结核分枝杆菌由细胞壁、细胞膜、细胞质、核物质组成。（一）细胞壁：厚度为1035nm，较一般细菌的细胞壁厚。含有大量脂类，具有坚韧性和疏水性。功能：保护细菌的固有形态，抵抗酸碱物质及宿主细胞对细菌的破坏和杀伤。如果细胞壁有缺陷，细菌只能在高渗环境下生存，则称此类细菌为L型细菌。（二）细胞膜：细胞壁内层围绕于细胞质外的富于弹性的半透膜。主要成分是脂类（磷脂）和蛋白质。功能：细菌与外界环境进行物质交换在细胞内一系列代谢活动中起重要作用（三）细胞质：是带粘滞性的液体，充满了细胞膜内的整个空间。细胞浆内含有核糖体及
9、其他多种颗粒。 6功能：细胞合成蛋白质和核酸等生命活性物质的场所细菌对营养物质进行同化作用和异化作用的场所（四）核质：由单一双股DNA组成。电镜下由极细的纤维物质所组成，与细胞质不分开，无核膜、核仁。功能：细胞遗传的物质基础。（五）菌体成分1、脂类：结核菌体脂类含量比其他细菌高，占细胞壁干重的60%，是引起结核病特征性变化与表现的物质基础。脂质含量与细菌毒力相关，毒力强的结核分枝杆菌（Mtb ）含脂最高。脂质主要有磷脂、脂肪酸、蜡质等成分，多与蛋白质、多糖以结合形式存在。（1）磷脂：刺激机体单核细胞增生，增强菌体成分诱导机体致敏的作用。（2）索状因子：与Mtb毒力密切相关。（3）硫脂：含有S元
10、素的脂类，与细菌抵抗力有关。（4）蜡质：占脂质总量48，分A、B、C、D。（5）结核菌酸：促进机体形成结核结节。（6）分枝菌酸：为结核菌菌体的重要成分，与结核菌的抗酸性有关。2、多糖：由阿拉伯半乳聚糖、阿拉伯甘露聚糖、甘露聚糖和葡聚糖等组成。多以脂类、蛋白质和核酸等结合形式存在。是免疫反应的重要抗原物质。3、蛋白质：Mtb含多种蛋白质组分，由不同菌体蛋白及活菌在分泌 7过程中分泌于细胞外的多种蛋白组成。结核菌的主要抗原性物质。结核菌素(OT)、纯蛋白衍生物（PPD ）为多种蛋白的复合抗原，可刺激机体免疫应答。（六）核酸：RNA含量比DNA高45倍。RNA分布于细胞质内，DNA存在于细胞核中。D
11、NA 是遗传物质，将遗传信息传给子代，并指导RNA的合成。RNA是蛋白质和其他细胞成分合成所必须的物质。（七）盐类：钙、钾、镁、铁、磷等，约占菌体成分的6。三、营养与发育结核菌是兼性需氧菌，在有氧和含有比较低氧的环境下均能生存，比如骨结核，淋巴结核。在少量二氧化碳的环境中生长的也很好。结核菌生长的适宜温度和人体相近为37 0C。结核菌生长所必需的元素有氧、碳、氮、氢、磷、钾、镁等。四、结核分枝杆菌形态结核菌是兼性需氧菌，无鞭毛、荚膜，无运动能力；形状：0.3 - 0.61 - 4微米的细长杆状，直或稍弯，镜下常堆积成团、成束、排列杂乱无章，也有呈串珠样、链状、索状者。革兰氏染色阳性，萋-尼氏染
12、色镜下的抗酸杆菌为淡兰色背景下的红色或粉红色细长杆菌。荧光染色镜下的抗酸杆菌在暗色背景下呈黄绿色或橙色荧光。抗酸性：分枝杆菌不易着色，一旦着色可以抵抗盐酸酒精的脱色，称为“抗酸性”。抗酸性是分枝杆菌的重要特征。其化学基础是分枝菌属的细胞壁脂质含量较高，并含有大量分枝菌酸。抗酸性与细菌细胞壁的完整性关系密切，若菌体自溶（如标本保存时间过长、温度过高）、 8结核菌的异型性（如：L-型菌、干酪或脓液中的结核菌）可能失去抗酸性。生长特性：生长适宜温度37C，PH6.8-7.2。营养要求较高。在常用的罗氏（Lowenstein-Jensen）培养基上生长的菌落粗糙、凸起、致密，有表面皱折，呈颗粒、结节或
13、菜花样，乳白色或米色，不透明。结核菌生长缓慢，在一般培养基上分裂一代需要10-18小时，根据接种菌量的多少，一般10-30天肉眼可见菌落生长。 9乡 镇 卫 生 院 结 核 病 痰 涂 片检 查 点 设 置 及 实 验 室 操 作 规 程在以县（市）为单位实施现代结核病控制策略（DOTS）的地区，通过在乡镇卫生院设置结核病痰涂片检查点（以下简称查痰点） ，方便肺结核可疑症状者和疑似肺结核病人的就诊查痰，以达到提高涂阳肺结核病人发现率，缩短传染性肺结核病人的就诊延误和治疗延误时间，降低结核病传播的目的。 一、乡镇卫生院查痰点工作职责（一）乡镇卫生院查痰点负责辖区及周围乡镇肺结核可疑症状者和疑似肺
14、结核病人的痰检工作。（二）查痰点是结核病诊断的初筛单位，凡痰涂片阳性病人或痰涂片阴性但高度怀疑肺结核者需转至县级结防机构进一步检查确诊。（三）镜检阳性的痰涂片 2 日内应得到县级结防机构实验室确认，阴性涂片一周内应得到县级结防机构实验室的复检。痰涂片的转送方法可根据当地情况决定。（四）乡镇卫生院查痰点实验室须按要求做好痰涂片保存和各项资料的登记、统计管理工作。二、查痰点的基本要求 （一）痰涂片检查点首先应做好实验室工作用房的准备，根据乡镇卫生院现有工作用房进行合理调整和布局。实验室面积不小于 10 平方米，按功能划分为操作区，用于痰涂片制备、染色，相对洁净区，用于镜检、登记等。（二）依据病原微生物实验室生物安全管理条例规定，查痰点实验室须具备开展痰涂片检查工作的水源、消毒、污物处理等一般检验 10条件。（三）查痰点需有专人负责，技术人员须经培训合格后方可从事痰涂片检查工作（附表 1） 。（四）查痰点需配备双目显微镜一台（含 100 倍油镜）和紫外线灯；上级结核病防治机构统一配备的染色试剂、登记本、检验单、玻片、痰盒等日常工作物品。（五）已具备上述基本条件的查痰点，经地（市）级和县级结核病防治机构验收合格，并经县级结核病防治机构上报省、地（市）级结防机构备案后即可开展工作（附表 2） 。三、检查对象就诊及转诊的疑似肺
