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1、第 1 页 共 11 页 企业主要负责人签字: 企业主要负责人安全生产（职业健康）工作述职报告填报单位(盖章) ： 填报日期： 年 月 日填写说明：1. 此自检表由企业主要负责人填写并逐页签字确认(主要负责人是指:企业法人代表或总经理；由其他负责人签字的应由法人代表或总经理出具授权文件)。2. 请在相应选项栏目前面的框内打“”。3. 填表时如内容较多，可附页说明（请盖章）。4. 填报内容从上年度 11 月份算起，截止到填报当天。人员类别 人员姓名 学历 专业 职称（或注安） 安全资格证书号码主要负责人分管负责人企业安全管理人员基本情况 专职安全管理人员第 2 页 共 11 页 企业主要负责人签
2、字: 一、 安全生产法规定的安全生产职责的履职情况 建立、健全本单位安全生产责任制(1)、 作为企业主要负责人，是否了解中华人民共和国安全生产法规定，生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产工作全面负责:【 】是 【 】否；(2)、 本单位安全生 产责 任制的文件名称：(3)、 本单位自 检期内是否 对安全生产责任制进行过修订和完善:【 】是 【 】否；修改的主要内容： (4)、 本单位主要负责人与分管负责人的安全生产职责分工是否明晰：【 】是 【 】否；(5)、 本单位是否逐 级签订 安全生产责任书（状）： 【 】是 【 】否；共计 份； (6)、 本单位安全生 产 管理机构是否独立设置：
3、【 】是 【 】否；(7)、 本单位专职安全管理人员的数量是否符合江苏省安全生产条例的相关要求：【 】是 【 】否；(8)、 本单位自检期内安全生产管理机构和安全管理人员是否有调整：【 】是 【 】否；(9)、 本单位自 检期内安全生 产责任制的考核和奖惩情况：(10)、 作为企业主要负责人，你认为本单位的安全生产责任制是否健全：【 】是 【 】否；第 3 页 共 11 页 企业主要负责人签字: 组织制定安全生产规章制度和安全操作规程(1)、 本单位是否建立以下安全生产管理制度: 安全生产教育和培训制度: 【 】是 【 】否； 安全生产检查制度: 【 】是 【 】否； 劳动防护用品配备和管理制
4、度:【 】是 【 】否； 安全生产奖励和惩罚制度: 【 】是 【 】否； 安全生产事故报告和处理制度:【 】是 【 】否； 承包商安全管理制度: 【 】是 【 】否； 有较大危险的生产经营场所、设备和设施的安全管理制度:【 】是 【 】否； 危险作业管理制度（含特种作业，特殊岗位，以及动火、高空作业、挖掘、吊装、进入受限空间等高危作业）:【 】是 【 】否；(2)、 本单位是否建立与各岗位相适应的安全操作规程：【 】是 【 】否；(3)、 本单位自 检期内共开出： 动火作业许可证 张，其中涉及承包商的有 张； 高空作业许可证 张，其中涉及承包商的有 张； 挖掘作业许可证 张，其中涉及承包商的有
5、 张； 吊装作业许可证 张，其中涉及承包商的有 张； 密闭空间作业许可证 张，其中涉及承包商的有 张；(4)、 本单位自 检期内是否 组织查处过“ 三违 ”现象（违章指挥,违章操作,违反劳动纪律）：【 】是 【 】否；(5)、 作为企 业主要负责 人，你认为： 本单位的安全生产规章制度和安全操作规程是否健全：【 】是 【 】否； 本单位安全生产规章制度和安全操作规程是否符合公司的实际情况：【 】是 【 】否； 本单位的安全生产规章制度和安全操作规程是否得到有效落实：【 】是 【 】否；第 4 页 共 11 页 企业主要负责人签字: 保证安全生产投入的有效实施(1)、 本单位自 检期内提取安全生
6、 产费用 万元；(2)、 与本单 位签订劳动 合同的员工人数为 人 ，其中未缴纳工伤保险费用的人数为 人； 督促、检查本单位的安全生产工作，组织开展安全生产隐患治理工作(1)、 作为企 业主要负责 人，本自检期内你组织召开专题安全生产会议共： 次；(2)、 本单位安全生 产 会议是否形成会议纪要或有完整的会议记录：【 】是 【 】否；(3)、 你是否督促分管负责人和安全管理部门按本单位的规定定期组织开展安全生产检查工作：【 】是 【 】否；(4)、 作为主要 负责人，本自检期内你亲自组织或参加安全生产检查：次;是否有书面或图片记录：【 】是 【 】否； 组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救
7、援预案 (1)、 本单位是否 编制事故 应急救援预案：【 】是 【 】否；文件名称： ；备案编号： ; (2)、 本单位是否制定重点危险装置异常情况的针对性应急措施：【 】是 【 】否;(3)、 本单位是否在相关岗位设置应急告知卡：【 】是 【 】否；第 5 页 共 11 页 企业主要负责人签字: 组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案(4)、 本单位自 检期内是否 组织应急救援演练：【 】是 【 】否；演练时间： ；参加人数： ；主要内容： (5)、 本单位主要的 应 急物资有哪些：(6)、 本单位 应急小组 成员有 人；(7)、 作为主要 负责人，你认为本单位的生产安全事故应急救援
8、准备工作是否完备：【 】是 【 】否;及时、如实报告生产安全事故(1)、 本单位自 检期内是否 发生过员工伤亡事故：【 】是 【 】否；其中：未遂事故 起；损工事故 起，共损失 个工作日；伤残事故 起，共损失 个工作日；死亡事故 起，共损失 个工作日； 第 6 页 共 11 页 企业主要负责人签字: 二、有关法律法规和文件精神的履职情况 安全生产隐患排查治理工作(1)、 本单位是否建立隐患排查治理责任制和隐患定期排查、隐患治理、重大隐 患报告等制度：【 】是 【 】否；(2)、 本单位是否建立健全隐患排查治理档案：【 】是 【 】否；(3)、 本单位危 险岗位 员工是否实施每日安全检查：【 】
9、是 【 】否；(4)、 本单位重点 车间 或班组是否实施每周安全检查：【 】是 【 】否；(5)、 本单位安全管理人员是否实施日常安全巡查：【 】是 【 】否；(6)、 本单位自 检期内各 级安全检查发现事故隐患共 项，其中： 员工日常检查共发现事故隐患： 项； 重点车间或班组每周检查共发现事故隐患： 项； 安全管理人员日常巡查共发现事故隐患： 项； 其他安全检查共发现事故隐患： 项； 本单位在自检期内完成整改的隐患有 项，占隐患总数的比例是 ； 对暂未完成整改的事故隐患是否按照责任、措施、资金、时间、预案等“ 五落 实” 的要求 进行整改（请附表说 明）：【 】是 【 】否； 重大危险源监控
10、管理 (1)、 本单位重大危 险 源的相关情况： 是否存在重大危险源：【 】是 【 】否 ； 重大危险源是否登记建档：【 】是 【 】否；(2)、 本单位重大危 险 源的监控设施是否与园区重大危险源远程监控平台联网：【 】是 【 】否；第 7 页 共 11 页 企业主要负责人签字: 危险化学品新、改、扩建设项目情况 (1)、 本单位自 检期内是否有危 险化学品新、改、扩建设项目：【 】是 【 】否；(2)、 本单位是否存在高危生产工艺（光气及光气化、电解工艺（氯碱）、氯 化、硝化、合成氨、裂解（裂化）、氟化、加 氢、重氮化、氧化、过氧化、胺基化、磺化、聚合、 烷基化等）：【 】是 【 】否；(
11、3)、 本单位的高危生产工艺是否安装连锁报警装置：【 】是 【 】否； 安全生产教育和培训(1)、 作为企 业主要负责 人，你是否参加相关培训（含复训）：【 】是 【 】否；(2)、 本单位其他安全管理人员是否均参加相关培训（含复训）：【 】是 【 】否；(3)、 本单位是否建立从业人员安全教育培训档案：【 】是【 】否；(4)、 本单位是否 对新 员工进行三级安全教育，并进行相应考核：【 】是 【 】否；(5)、 本单位自 检期内参加三 级安全教育的总人数为： 人；(6)、 本单位是否 对转岗 人员进行安全教育，并进行相应考核且留有记录：【 】是 【 】否； (7)、 本单位是否 对外来施工
12、人 员进行安全教育，并进行相应考核且留有记录：【 】是 【 】否；(8)、 本单位是否做到每年不少于一次的全员安全培训和考核：【 】是 【 】否； 第 8 页 共 11 页 企业主要负责人签字: 定期检测检验(1)、 本单位特种 设备 的相关情况： 锅炉： 台（套），是否按规定进行校验（含其安全附件）：【 】是 【 】否； 电梯： 台（套），是否按规定进行校验（含其安全附件）：【 】是 【 】否； 起重机械： 台（套），是否按规定进行校验（含其安全附件）：【 】是 【 】否； 厂内机动车： 台（套），是否按规定进行校验（含其安全附件）：【 】是 【 】否； 压力容器（含气瓶）： 台（套），是否
13、按规定进行校验（含其安全附件）：【 】是 【 】否；(2)、 本单位是否有需要进行防雷防静电检测的设施设备：【 】有 【 】无；需要防雷防静电检测的设施设备是否进行检测：【 】是 【 】否；(3)、 本单位有可燃气体报警装置 套，是否按期进行检测：【 】是 【 】否；(4)、 本单位有毒性气体报警装置 套，是否按期进行检测：【 】是 【 】否；(5)、 本单位是否存在不具备资格的人员操作特种设备的情况：【 】有 【 】无； 接受各级安监部门监督检查(1)、 本自检 期内接受各 级安监部门监督检查的情况： 接受各级安监部门监督检查: 次，发现事故隐患: 项； 各级安监部门检查出隐患共: 项，已完成整改的有： 项;第 9 页 共 11 页 企业主要负责人
