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1、电话调查在理赔实务中的应用【摘要】理赔调查是与保险事故相关证据收集、审核和运用有关的各种调查活动的总称，是理赔调查人员为查明事实真相所进行的社会实践活动。电话调查法在处理具体理赔案例时具有时效快、费用低、可能约访到直接调查不容易访问的对象，能够及时处理各种疑难问题并良好的控制理赔调查的方向。理赔电话调查的管理过程中，通过有效的量化和分解，掌握影响理赔电话调查成功的关键因素，利用各种手段提高每个影响因素的成功率，可以提高理赔电话调查的总体成功率，并提高理赔工作的质量与时效。【关键词】理赔；调查；理赔电话调查；调查阳性率调查是人们探求客观事物的真相、性质和发展规律的活动，它是人们认识客观世界的一种
2、手段，通过调查获取信息，对于了解现状，进行管理决策和探索未来发展均具有重要意义。一般调查的目的是为查明某一事件发生的过程和原因，为证明某一事实提供证据。理赔调查对维护保险双方的利益、规范保险经营、提高保险公司的社会信誉和防范保险欺诈有着重要意义。由于理赔调查时涉及的信息资料很多，考虑的因素复杂，所以调查信息的收集根据保险事故的不同而在内容和方法上有所区别。然而，对于每一个案件都进行广泛深入的调查了解，这是不现实的，也是公司各项投入所不允许的。同时由于理赔报案时，信息资料收集的途径和方法运用的影响，使我们在理赔调查信息资料的收集上存在一定的困难，从而影响了理赔的质量和时效。因此提高理赔的调查时效
3、在某种程度上就显得十分重要。笔者认为，在现阶段的理赔调查中，我们可以借鉴电话行销的经验，尤其是可以利用电话调查作为获取信息的手段，从而提高理赔工作的效率。一、理赔调查的概念及目的理赔调查是与保险事故相关证据收集、审核和运用有关的各种调查活动的总称，是理赔调查人员为查明事实真相所进行的社会实践活动。简言之，理赔调查是指为及时准确地做出理赔决定而委派理赔调查人员对所报称的保险事故进行核实的活动。人寿保险理赔调查的目的主要是查明与人身死亡、伤害、疾病有关的事实。一方面需要审查当事人提供的保险事件发生的证据，另一方面需搜集认定保险责任或责任免除的证据，为确定是否应给付保险金、给付多少保险金，以及保险金
4、的给付对象提供依据，如果产生纠纷，进入诉讼程序，则为诉讼提供证据。二、理赔电话调查的具体含义现阶段在保险公司的理赔调查人员实际操作中，更多的是使用电话与出险人联系，简单的从客户中获取一些信息，并没有上升到作为一种理赔调查的手段。通过有效的电话调查，我们可以很快的获得客户出险时的相关信息，进而明确调查方向，这样不仅节省理赔调查费用和时间，还能克服实地调查覆盖面窄的缺点，而且还可以访问到一些不易见到面的被调查者等多种优势。当然在处理一些具体理赔案件时，仅仅通过电话调查取得的证据还是不全面的，同时由于电话调查没有深入到案件发生的具体环境中，被调查者可能不配合，还可能因被调查者不能明确给出我们想要的结
5、果，也就无法获得所需的调查资料。另外由于被调查的对象不同，无法针对被调查者的性格特点控制其情绪，也就容易产生理解偏差。本文所说的电话调查就是使用电话作为沟通交流的手段，以有组织、有条理的方式，从客户回答的信息中收集阳性结果，并将这些信息综合分析，利于理赔调查工作展开的电话调查活动。其目的是通过科学的询问，客观的反映保险事故的真实情况，为制定理赔结论提供参考。三、实施理赔电话调查的具体方法理赔电话调查的过程是可以分解的，电话调查人员的主要工作也可以理解为不断提高调查阳性结果的过程。每一个调查策略的实施效果实际上都可以从理赔调查阳性率中予以反映，凡是有利于提高调查阳性率的方法显而易见就是行之有效的
6、，反之则不然。 那么用哪些方法可以有效地提高理赔电话调查的成功率呢？经过进一步的分析笔者发现，通过前期准备、询问过程管理、话术组织、精湛的专业知识等手段可以提高调查成功率的平均值，最终达到提升理赔工作效率的作用。笔者认为理赔电话调查一般可以分为以下几个步骤：1.调查前的准备: 事先对电话问询的对象尽可能有全面的了解（阅投保单了解告知情况、被保险人基本情况、住址、工作、职务、生活、家庭、经济状况；事故经过；制定调查计划、方向。）结合报案时提供的信息和保单的基本资料，再根据简单的印象，设计电话调查底稿，准备提出的问题，如何应对客户可能提出的问题，整个访问要达到什么目的，最低标准是什么？等等。2.调
7、查的实施：（1）自我介绍：语速不要太快，语气要热情，咬字要清晰。语句中要透出自信，带有一种关切的口吻，以便争取对方的配合。（2）切入主题，提出此次电话问询的目的，确认对方的身份。（3）按照计划就某些问题开展询问。适时引导客户回答某些问题，让客户自己去联想，不能误导客户。（4）.提出要求：要单刀直入，引导客户认识此次电话约谈的重要性，明确此次访谈的法律意义，让客户没有回旋余地。（5）强调利益。客户利益和公司利益都会兼顾到，告知客户理赔人员做出的理赔结论都是基于保险法和保险合同条款约定做出的，让客户感到放心。调查人员在交谈中应判断上述问题的确切答案，要让客户自己来考虑这些问题。3.调查结果的分析与
8、结论：确认重要信息，以利于开展后续调查工作。这就是理赔电话调查的首要目的。理赔调查人员必须学会分析和总结问话的内容，把握问询的初衷，清醒认识客户回答问题的有效性，深刻理解调查的目的，掌控调查的方向并适时结束调查。通过调查前和调查过程中有效的计划，结合理赔调查人员话术提升（电话礼仪及沟通、询问技巧）理赔调查的阳性结果也就可以得到提高。由于电话调查不同于传统的调查，故对于硬件系统有一定的要求，为保证服务质量和保留证据，电话调查时必须录音。所以技术支持在保险电话调查中有着非常重要的作用。基于有技术系统支撑的情况下进行的保险电话调查系统应该是智能软件的科学表现形式、是管理流程规范化的实现手段、是调查阳
9、性率提升的先决条件；它对理赔工作绩效的提升是通过对保险电话调查过程自动优化而取得。总之，理赔电话调查的管理过程中，通过有效的量化和分解，掌握影响理赔电话调查成功的关键因素，利用各种手段提高每个影响因素的成功率，可以大大提高理赔电话调查的总体成功率。四、电话调查在理赔调查中的角色电话调查法在处理具体理赔案例时具有时效快、费用低、可能约访到直接调查不容易访问的对象，而且能够及时处理各种疑难问题并良好的控制理赔调查的方向，进而良好的控制理赔工作时效，因此适用范围非常广，一般情况下可以用于意外伤害医疗索赔和非专业化的骗赔案件；在处理重大理赔案件时可以为理赔调查提供方向，并为理赔结论提供依据。以意外伤害
10、医疗索赔为例，及时恰当的理赔电话调查往往能够获得意想不到的效果。笔者在理赔实务中曾多次遇到这样的索赔案件，客户在出险后很快通过代理人向本公司报案，我们调查人员及时介入，按照前述电话调查步骤进行有目的电话约访，通过联系出险客户询问保险事故的原因和救治情况，对客户出险时的细节适当进行追问，从中就可以发现疑点，适时提出这些疑点并指出调查人员可能需要实地到被保险人家里调查，并告知客户通常情况下此类事故保险公司处理的方式，恰当引用保险条款中对这种情况的规定，以及正常情况下保险公司的处理结果，这样通常由于客户自知理亏，或认为不符合保险责任而放弃了理赔申请。电话调查具有传统实地调查方式所不具备的优势，但由于
11、电话调查时：受时间限制 ；容易受到语言障碍；无法通过电话调查人员的眼睛去观察电话另一端被调查人的身体语言和所处环境，而且我们也不能把握被调查人随时挂掉电话的可能。因此在处理一些复杂理赔案例时，只有通过有效的结合实地调查、侧访等手段，才能达到更好的目的。五电话调查结果的法律试用民事诉讼法第六十三条规定，视听资料是可以作为证据来使用的，但证据必须查证属实，才能作为认定事实的根据。在理赔电话调查过程中，我们只能以录音资料作为证据，如果仅此就做出理赔决定，也就存在多种法律风险。首先，由于民事诉讼法第六十九条规定：人民法院对视听资料，应当辨别真伪，并结合本案的其他证据，审查确定能否作为认定事实的根据。因
12、此在理赔实务中，理赔电话调查取得的证据，存在证据不足的法律风险，只有在其它证据证实的情况下，这样该证据的说服力才更强；另外，在电话录音时，如果理赔调查人员未尽到明确说明的职责，在电话问询的特殊情况下，不明确告知被保人电话问询的目的，或是具有倾向性提问，这就使得在诉讼过程中法官的采信成了问题，导致调查证据的说服力不强；再者，电话调查人员通过调查可能涉及到客户的一些隐私，并可能由于案件的关联人员违反了合同自由的原则。针对上述情况，保险公司只有加强对调查人员的管理，明确要求在电话调查过程中应将询问的目的、对象、核实被询问人身份等内容明确告知被保人；同时应向客户明确说明有关责任免除的事项，并提醒客户在
13、谈话时的内容可能会被录音，只有这样理赔电话调查获得的证据才能在实际工作中发挥重要意义。综上所述，保险理赔既是保险业务处理程序的最后环节，又是评估其他工作效率的最佳手段，更是保险人履行经济补偿和社会管理职能的具体体现。通过开展理赔调查方法的研究，整合理赔调查人员的知识，运用科学的手段，提高理赔的工作效率，这样才能树立保险公司的品牌形象，从而在日益竞争激烈中立于不败之地。在风险多变的市场经济条件下，对理赔调查人员的综合素质也就提出了更高的要求：具有较高的文化修养及良好的应变能力，良好的职业操守，熟悉保险理赔业务，懂得基本的理赔调查方法，通过对调查阳性率及拒付率进行定期分析，总结经验，为提高保险公司服务质量和风险管控能力提供保障。
