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1、- 0 - 郑州市塑料三厂职工集资住宅楼项目“15”较 大建筑坍塌事故 调查报告2015 年 1 月 5 日下午 16 时 20 分左右，郑州市塑料三厂职工集资住宅楼项目工地发生一起较大建筑坍塌事故，造成 3 人死亡，2 人受伤。直接经济损失约 300 万元。依据安全生产法、 生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）、 河南省生产安全事故报告和调查处理规定（河南省政府令第 143 号）等有关法律、法规的规定，2015 年1 月 8 日市政府成立了由市安监局牵头，市监察局、市公安局、市建委、市总工会、二七区政府等单位人员组成的事故调查组，并邀请市检察院派员参加。同时聘请了省内建筑
2、方面的专家参加了事故调查工作。事故调查组按照“四不放 过” 和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原 则，通过现场勘验 、查阅资料、调查取证和专家分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）建设单位情况。郑州铁路专用器材有限公司。法定代表人：胡保林；成立日期：1999 年 4 月 29 日；公司类型：有限责任公- 1 - 司（自然人独资）；住址：郑州市二七区绕城公路西刘庄村东；经营范围：铁路专用器材、铁路专用电
3、线电缆材料的制造及销售，对外贸易（法律、法规规定经审批方可经营的项目凭有效许可证核定的范围经营）；组织机构代码：17007459-8。该公司于 2007 年收购了郑州市塑料三厂。（二）施工单位情况。郑州市商城建筑安装工程公司。法定代表人：杨军；成立日期：1994 年 4 月 15 日；公司类型：集体所有制；住址：郑州市管城区商城路 29 号；经营范围：房屋水电维修、建筑材料销售，设备租赁；组织机构代码：17005121-4。未取得安全生产许可证、建筑企业承接工程资质。该公司隶属于郑州市管城建筑安装工程有限公司。（三）项目审批情况。郑州市塑料三厂为国有企业，因经营困难破产倒闭，并于 2007 年
4、被郑州铁路专用器材有限公司收购。为解决 432 户无房户及住房困难户的职工住房问题，2012 年 4月该厂部分职工联名向市政府领导递交了关于请求政府解决困难企业职工住房问题的反映，按照市政府领导的批示，市房管局深入厂区调研，并于 2012 年 6 月向市政府递交了关于郑州市塑料三厂请求政府解决困难企业职工住房问题的情况反映的意见（郑房改发2012 2 号），文件提出 “该单位符合集资建房条件，同意该企业利用自有土地、自筹资金建设职工住宅”的意见，市政府同意了该文件中提出的意见，并批示依规定、按程序办理。目前，郑州市塑料三厂正在办理规划、国土部门的相关手续。- 2 - （三）项目建设情况郑州市商
5、城建筑安装工程公司得知郑州市塑料三厂拟建职工集资住宅楼的消息后，产生了承接该工程的意愿。由于该公司法人代表杨军患病长期住院治疗，公司的工作交由野子安、姚继保、马敏霞、赵天顺临时负责，4 人就如何承接工程进行了开会研究，并将研究情况及时向杨军汇报，得到了杨军的认可。随后他们找到郑州市塑料三厂党支部书记张克，就承接工程一事进行商定。张克对如何办理规划、国土部门的相关手续不了解，野子安等人承诺工程由他们承接后，相关手续的办理由他们负责，张克便同意了他们的请求，并向郑州铁路专用器材有限公司法人代表胡保林进行了汇报，征得同意后双方于 2014 年 4 月签订了房屋建筑施工承包合同。二、事故发生经过和事故
6、应急处置情况2014 年 6 月，在工业土地性质未变更、规划手续未审批、施工许可未办理、未找设计单位对施工项目进行设计、未聘请监理单位对工程进行监理、未经过招投标的情况下，该项目开始组织施工。郑州铁路专用器材有限公司组织拆迁队伍对原有旧厂房进行了拆迁，郑州市商城建筑安装工程公司开始搭建三层施工临时用房，工程未成立项目部，聘用其单位职工王自立、柳国瑞为现场临时负责人，二人均未取得相关资格证书，施工用房于 12月份搭建完成。10 月初，黄岗寺村组织工人开始挖基坑，11 月中旬基坑完工，郑州市商城建筑安装工程公司安装了塔吊。2014- 3 - 年 11 月 28 日，王自立（甲方）与周学文（乙方）签
7、订了建筑工程劳务承包合同，规定由乙方负责围墙、塔吊基座坑施工及维护，回填土等方面的施工。在该起违法建设过程中，市规划局、市建委、二七区建设局、嵩山路街道办事处等相关部门执法人员数次检查，并都下达了停工通知，但该工程一直未停。2015 年 1 月 5 日，工人用铲车从基坑里面铲土向已经砌好的塔吊围墙内进行回填，16 时 20 分左右，突然南侧围墙坍塌，将在围墙下方作业的 5 名工人掩埋，现场人员立即组织抢险救援，并拨打“119” 、“120”、“110”急救电话寻 求支援。事故发生后市政府、二七区政府相关部门迅速赶赴现场抢险救援，17 时 30 分左右，被埋的 5 名工人全部救出，经“120”急
8、救人员确认，有 3 名工人当场死亡，2 名受伤工人被送往医院救治。市政府马健副市长要求：一是二七区政府要积极做好善后处理工作，全力以赴救治伤员；二是有关单位要高度重视，举一反三，吸取教训，认真开展建筑安全大检查；三是要及时成立事故调查组，对事故进行全面调查、问责。三、事故发生原因和性质认定（一）直接原因塔吊基础围挡所砌墙体高度 6m 左右，砌体强度、刚度不足；工人在回填土时不分层夯填，塔吊基坑挡墙为砖砌体未经设计计算，承受不了大体积、大方量回填土的压力，导致塔吊围挡墙- 4 - 向南倒塌。（二）间接原因1.施工单位未按照建设工程安全生产管理条例等有关法律法规的要求履行职责，未严格落实安全生产责
9、任制和建立健全安全生产制度；未配备安全管理机构、人员；未取得安全生产许可证和工程建设资质的情况下承接工程；违规组织施工单位进场施工，未制定回填土安全防护施工方案；施工现场管理混乱，无专职安全管理人员、安全技术交底和安全教育培训工作未进行、安全检查和安全防范措施不到位，从业人员缺乏应有的安全意识和自我保护能力; 未制定事故应急救援预案。2.建设单位未按照中华人民共和国建筑法等有关法律法规要求认真履行职责。未取得建设工程规划许可证、 建筑工程施工许可证、未委托工程监理、未经过正规招投标，聘用无安全生产许可证、无建设资质的单位，并默许施工单位进行施工，规避监管部门监管，导致工程管理和施工现场安全监管
10、失控。3.市城市建设监察支队、市城乡规划监察支队相关部门对此非法建设工程的查处工作不到位。（三）事故性质经调查认定，郑州市塑料三厂职工集资住宅楼项目“15”较大建筑坍塌事故是一起生产安全责任事故。四、事故责任认定及对事故责任者的处理建议（一）建议移交司法机关人员- 5 - 1.周学文，围墙、塔吊基座坑施工分包负责人。无资质违法承接工程，无安全管理人员，未对施工人员进行安全技术交底和安全教育培训；塔吊基础围挡所砌墙体强度、刚度不足；工人在回填土时不分层夯填，塔吊基坑挡墙为砖砌体没经设计计算，承受不了大体积、大方量回填土的压力，导致塔吊围挡墙向南倒塌。对事故的发生负有直接管理责任。建议移交司法机关
11、依法处理。2.野子安，郑州市商城建筑安装工程公司副经理。未组织制定回填土安全防护施工方案；施工现场管理混乱，无专职安全管理人员、安全技术交底和安全教育培训工作未进行、安全检查和安全防范措施不到位，从业人员缺乏应有的安全意识和自我保护能力。对事故的发生负有重要管理责任。建议移交司法机关依法处理。（二）建议给予党政纪处分人员3.张克，党员，原郑州市塑料三厂党支部书记。该工程未取得建设工程规划许可证、 建筑工程施工许可证；未委托工程监理、未经过正规招投标；聘用无安全生产许可证、无建设资质的单位，并默许施工单位进行施工，规避监管部门监管，导致工程管理和施工现场安全监管失控。对事故的发生负有重要领导责任
12、。建议给予其留党察看一年的处分。4.胡保林，党员，郑州铁路专用器材有限公司总经理，法人代表。督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患方面存在薄弱环节；对下属人员履行职责情况失察，- 6 - 默许聘用无相关资质的单位承接工程。对事故的发生负有领导责任。建议给予其党内严重警告处分。5.牛红彬，党员，现任郑州市城市建设监察支队五大队大队长，负责二七区国有土地上的违法建设查处工作。同时根据网格责任制划分负责三环以南、郑密路以东辖区（包括郑州市塑料三厂在内）的违法建设查处工作。针对本次违法施工行为城建监察支队第 5 大队发现不够及时，采取措施不力，对本次事故的发生负有重要的监管责任。建议
13、给予记过处分。6.张磊，党员，现任郑州市城市建设监察支队副支队长（副科），负责本支队的第三、四、五大队工作。针对本次违法施工行为第五大队发现不够及时，采取措施不力，张磊作为分管五大队工作的支队领导，负有一定的领导责任。建议给予警告处分。7.薛静，党员，现任郑州市城乡规划监察支队二大队队员，负责二七区国有土地上的违法建设查处工作。同时根据网格责任制，分包嵩山路办事处辖区内国有土地上的违法建设的查处工作（郑州市塑料三厂在此区域内）。作为直接管理人员，对该处违法建设发现不够及时，采取措施不力负有一定的监管责任。建议给予警告处分。（三）其他处理建议8.杨军，郑州市商城建筑安装工程公司总经理，法人代表。
14、建立、健全本单位安全生产责任制不到位；组织制定本单位安全- 7 - 生产规章制度和操作规程不力；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患不到位；在公司没有取得安全生产许可证、工程建设资质的情况下承接工程。对事故的发生负有直接领导责任。鉴于其在事故调查期间患重病住院，并于 2015 年 3 月医治无效死亡，建议不再追究其责任。9.王自立、柳国瑞，郑州市商城建筑安装工程公司职工，郑州市塑料三厂职工集资住宅楼项目工地临时负责人。未经过安全教育培训，未取得相关安全生产资格证书；未组织制定回填土安全防护施工方案；施工现场管理混乱，无专职安全管
15、理人员、安全技术交底和安全教育培训工作未进行、安全检查和安全防范措施不到位。对事故的发生负有管理责任。建议由郑州市商城建筑安装工程公司按照公司内部规定严肃处理，并将处理结果报市安监局备案。10.刘征（女），党员，现任郑州市城市建设监察支队支队长，针对本次违法施工行为所属人员发现不够及时，采取措施不力，作为支队主要领导，对支队工作任务安排不够清晰，建议对其进行诫勉谈话。11.崔三军，党员，现任郑州市城乡规划监察支队二大队队长（正科）。负责二七区国有土地上的违法建设查处工作。针对本次事故中的违法建设行为，对所属人员工作要求不严格，没能及时发现查处国有土地上的违法建设导致事故的发生，负有一- 8 -
16、 定的领导责任。建议对其进行诫勉谈话。12.郑州市商城建筑安装工程公司。未按照建筑法、 建设工程安全生产管理条例等有关法律法规的要求履行职责，未严格落实安全生产责任制和建立健全安全生产制度；未配备安全管理机构、人员；未取得安全生产许可证和工程建设资质的情况下承接工程；未制定回填土安全防护施工方案；施工现场管理混乱，无专职安全管理人员、安全技术交底和安全教育培训工作未进行、安全检查和安全防范措施不到位，从业人员缺乏应有的安全意识和自我保护能力;未制定事故应急救援预案。对事故的发生负有直接管理责任。建议由二七区安监局依据安全生产法第一百零九条第二项之规定，给予其 50 万元罚款的行政处罚。五、事故防范措施（一）事故有关单位各级领导和全体员工要提高对安全生产工作极端重要性的认识，认真汲取事故教训，迅速开展安全生产大检查，彻底排查各类事故隐患和不安全因素，切实采取有效措施，杜绝各类事故的发生。（二）郑州市商城建筑安装
