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1、肾脏病科抢救技术,李蕊,主讲内容,心肺脑复苏,心肺脑复苏（CPCR）是指抢救心脏、呼吸骤停和保护与恢复大脑功能的复苏技术。心肺复苏和脑复苏关系,心肺脑复苏,基础生命支持的步骤：为A、B、C，即开放气道、人工呼吸和人工循环。A保持气道通畅B人工呼吸C人工循环,心肺脑复苏,操作要点：1.按压部位：胸骨中、下1/交界处。按压手法：抢救者站或跪于病人侧，左手掌根部置于按压部位，右手掌根压在左手背上，双肘关节伸直，垂直向下用力按压。.按压深度：胸骨下陷-5cm 。4.按压频率：80-100次/分。5.按压和放松时间比为：1:2。,心肺脑复苏,6.人工呼吸与胸外心脏按压比例7.有效指标：大动脉、收缩压、皮
2、肤黏膜色泽、瞳孔、自主呼吸8.注意事项：1.部位要准确，过高可伤及大血管，偏离胸骨可累及肋骨骨折，过低可伤及腹部脏器或引起胃内容物反流。2.手法要准确：确保按压力垂直作用于病人胸骨，两手指不能触及病人胸壁，可两手手指均后翘或两手手指相互交叉，放松时，抢救者的手掌不能离开按压部位，以免造成错位。.压力适当：过重造成损伤，过轻起不到应有作用。4.造作中途换人应在心脏按压、吹气间隙进行，不得使抢救中断时间超过5-7秒。,简易呼吸器的使用,适应症为自主呼吸不充分或呼吸停止的病人提供正压人工通气支持。用物准备：氧气装置，简易呼吸器患者保持气道开放，安置正确的头部位置，清除呼吸道的分泌物和血液步骤：连接氧
3、气选择合适面罩使用E-C手法防止胃胀气，采用环甲膜按压术评估通气量,气管切开,适应症：对可能出现呼吸道梗阻或下呼吸道分泌物阻塞的疾病，气管切开做为辅助治疗方法。神经系统病，侵及呼吸中枢，呼吸反射障碍而出现呼吸困难。各种原因的昏迷如颅脑外伤、颅内肿瘤，气可防止或解除因咳嗽机能及吞咽机能引起的呼吸道阻塞。做头部某些手术时，为保持术后呼吸道通畅胸部或腹部大手术后因咳嗽机制差，易致下呼吸道分泌物阻塞，早期气管切开以预防肺部并发症的发生。不能经口插管者，可经气管插管麻醉。,气管切开,物品准备： 气管切开包，一次性气管切开套管、纱布、局麻药、消毒物品、注射器、吸引器、吸痰管、吸氧装置、简易呼吸器 插管步骤
4、： 体位（仰卧位）麻醉（局麻）切开皮肤分离气管前组织 切开气管插入套管固定、处理,气管插管,患者出现心脏骤停无法使用简易呼吸机通气，呼吸功能不全不能保证足够的氧和，昏迷准备气管插管导管包、镇静剂、吸痰装置、心电监护仪配合医生插管，备好吸痰装置，确定气管插管位置，胶布固定，观察插入长度用胶布把气管导管与牙垫固定在一起，并牢固固定于口部四周及面颊皮肤。向导管气囊注入空气5ml，打开呼吸机待医生调好各种参数接上患者。,气管插管,1.注意避免脱管、堵管及气胸的发生，意识清醒或躁动者用约束带固定手脚。2.保持呼吸道通畅：吸痰是气管插管后，保持呼吸道通畅的主要措施。如操作不当可致缺氧或低氧血症，吸引时间过
5、长压力过高或吸管太粗等都可能导致肺不张、气道痉挛、心律失常、血压变化、颅内压升高和气道损伤。.呼吸道湿化：气管插管后，患者原有湿化功能丧失，加上通气又会使气道水份散失，导致气道干燥，痰液干结，形成痰阻气道而造成患者窒息。因此呼吸道湿化是气管插管中不可忽视的环节，湿化方法有：雾化器雾化。气管内直接滴注湿化器湿化。,气管插管,4.气管导管要固定牢固，并保持清洁，胶布每日更换一次，导管固定不牢时可出现移位，要随时观察固定情况和导管外露的长度。5.做好口腔护理：插管刺激口腔粘膜，可使分泌物增多，因此要加强口腔护理，2次/d6.为了防止气囊长期压迫使气管粘膜溃疡或坏死，每2-h定时将气囊放气一次，510
6、min/次。,呼吸机辅助呼吸,一、 适应症：1.严重通气不良 2.严重换气障碍 .神经肌肉麻痹 4.心脏手术后 5.颅内压增高 6.新生儿破伤风使用大剂量镇静剂需呼吸支持时 7.窒息、心肺复苏 8.任何原因的呼吸停止或将要停止。二、 禁忌症： 没有绝对禁忌症。肺大泡、气胸、低血容量性休克、心肌梗塞等疾病应用时应减少通气压力而增加频率。,常用的机械通气方式,1. 间歇正压呼吸（IPPV）：最基本的通气方式。吸气时产生正压，将气体压入肺内，靠身体自身压力呼出气体。2. 呼气末正压通气（PEEP）：在间歇正压通气的前提下，使呼气末气道内保持一定压力. 同步间歇指令通气（SIMV）：属于辅助通气方式，
7、呼吸机管道中有持续气流，（可自主呼吸）4. 呼气延迟，也叫滞后呼气，主要用于气道早期萎陷和慢性阻塞性肺疾患，如哮喘等，应用时间不宜太久。 5. 压力支持：自主呼吸基础上，提供一定压力支持，使每次呼吸时压力均能达到预定峰压值。,呼吸机参数,1. 潮气量：潮气输出量一定要大于人的生理潮气量，生理潮气量为610毫升/公斤，而呼吸机的潮气输出量可达1015毫升/公斤 2. 吸呼频率：新生儿4050次/分，婴儿040次/分，年长儿200次/分，成人1620次/分。潮气量*呼吸频率=每分通气量 . 吸呼比：一般1：1.52， 4. 压力：一般指气道峰压（PIP），。 5. PEEP使用IPPV的患儿一般给
8、PEEP2厘米水柱是符合生理状况。,休克,有效循环血量锐减、全身微循环障碍引起重要生命器官（脑、心、肺、肾、肝）严重缺血、缺氧的综合征。典型表现是面色苍白、四肢湿冷、血压降低、脉搏微弱、神志模糊。,休克急救方法：,1、平卧位，下肢应略抬高，以利于静脉血回流。如有呼吸困难可将头部和躯干抬高一点，以利于呼吸。2、保持呼吸道通畅，尤其是休克伴昏迷者。方法是将病人颈部垫高，下颌抬起，使头部最大限度的后仰，同时头偏向一侧，以防呕吐物和分泌物误吸入呼吸道。、注意给体温过低的休克病人保暖，盖上被、毯。但伴发高烧的感染性休克病人应给予降温。4、必要的初步治疗。因创伤骨折所致的休克给予止痛，骨折固定;烦躁不安者
9、可给予适当的镇静剂;心源性休克给予吸氧等。,脑出血,急救原则防止进一步出血;降低颅内压;控制脑水肿维持生命功能和防治并发症。,具体措施,(1)安静卧床：床头抬高，尽量减少搬动。一般卧床4周左右(2)保证呼吸道通畅：脑出血的最初的5min内，对于生命是至关重要的。由于患者舌根后坠容易阻塞呼吸道引起窒息，应保证呼吸道通畅：松解衣领，取下义齿，侧卧位，头后仰，便于口腔分泌物自行流出，并及时清除口腔呕吐物，一旦窒息，尽快掏净口腔，进行人工呼吸。()合理应用镇静药：对烦躁不安者或癫痫者，应用镇静、止痉和止痛药。(4)调整血压：对血压较高的脑出血，可用小量利舍平(利血平)治疗或25%硫酸镁10ml，深部肌
10、内注射;神志清楚的给予口服降压药物。(5)少搬动：如果患者在狭小场所发病，要尽快设法移到宽敞的地方。原则是尽量不要震动头部，保持头部水平位搬运，以免堵住呼吸道。,具体措施,(6)内科治疗：活血祛瘀，伴发脑水肿、颅内压增高的患者，脱水疗法。(7)外科治疗：对血肿大、中线结构移位明显者，大多须及时手术。(8)止血药物：常用酚磺乙胺(止血敏)、氨甲苯酸(抗纤溶芳酸)、维生素K等(9)加强护理，保持呼吸道通畅：定时翻身，拍背，防止肺炎、褥疮。(10)及时抢救：如意识障碍加重或躁动不安，双瞳孔不等大，对光反应迟钝，脉搏缓慢，血压升高，说明已有脑疝发生，应,肺栓塞,主要是形成于下肢或盆腔静脉的血栓临床表现
11、无特征性，有呼吸困难、咳嗽、咯血、胸痛、发热血栓一旦进入静脉循环，约65%分布于两肺，主要位于较大或中等肺动脉内，达到较小动脉不到5%。,肺栓塞治疗原则及方法,肺栓塞基本治疗包括吸氧,建立静脉通路,止痛,治疗心源性休克,抗凝和静脉溶栓治疗。静脉溶栓治疗：溶栓治疗主要用于血流动力学不稳定者的急性大面积肺栓塞抗凝治疗：对于血液动力学稳定、非大面积肺栓塞的患者主要应用抗凝药物进行治疗,抗凝药物包括低分子量肝素和华法林,有活动性消化道出血和颅内出血者禁用手术治疗：导管溶栓术、导管碎栓术、导管吸栓术等介入治疗应用不多,仅用于血流动力学不稳定者、大面积肺栓塞、溶栓疗法禁忌或无效者,心肌梗塞,急性持续性缺血
12、缺氧（冠状动脉功能不全）所引起的心肌坏死，多伴有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，白细胞增高发热，血沉加快，血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化可并发心律失常，休克或心力衰竭等合并症常可危及生命,临床表现,1疼痛：突然出现长时间心绞痛2.全身症状：发热白细胞增高红细胞沉降率（血沉）增快.胃肠道症状：可出现胃痛恶心呕吐4.心律失常：易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞5.心力衰竭：呼吸困难咳嗽、烦躁、不能平卧等症状，严重者发生急性肺水肿可有紫绀及咯大量粉红色泡沫样痰6.低血压和休克：收缩压下降低于60mmHg，具有器官灌注不足表现如皮肤湿冷紫绀出汗神志呆滞或混
13、乱等；尿量少于40ml/h；,治疗原则,1.监测：持续心电血压和血氧饱和度监测2.卧床休息，可降低心肌耗氧量减少心肌损害 .建立静脉通道：保持给药途径畅通4.镇痛：剧烈胸痛使患者交感神经过度兴奋产生心动过速、血压升高和心肌收缩功能增强从而增加心肌耗氧量,呼吸衰竭,原因：气道堵塞，肺实质功能障碍表现：呼吸急促、心动过速、不规则或喘息样呼吸(一)治疗急性呼吸衰竭保持呼吸道通畅，吸氧并维持适宜的肺泡通气量，以达到防止和缓解严重缺氧、二氧化碳潴留和酸中毒1、建立通畅的气道。在氧疗和改善通气之前，必须采取各种措施，使呼吸道保持通畅。2、氧疗。是通过提高肺泡内氧分压(PaO2)，增加O2弥散能力，提高动脉
14、血氧分压和血氧饱和度，增加可利用的氧。、增加通气量、减少CO2潴留。4、纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱。5、合理使用利尿剂。,急性心力衰竭,1、镇静：皮下或肌肉注射吗啡5-10mg或杜冷丁50-100mg，使病人安静，扩张外周血管，减少回心血量，减轻呼吸困难。2、吸氧：加压高流量给氧每分钟68升，可流经2570酒精后用鼻管吸入，加压可减少肺泡内液体渗出、减少静脉回流：患者取坐位或卧位，必要时，可加止血带于四肢，轮流结扎三个肢体，4、利尿：以减少血容量，减轻心脏负荷，应注意防止或纠正大量利尿时所伴发的低血钾症和低血容量。5、血管扩张剂：静脉滴注硝普钠或酚妥拉明以降低肺循环压力，可舌下含化硝酸甘油降
15、低肺循环静脉压。6、强心药：如西地兰、毒毛旋花子甙K等7、氨茶碱：对伴有支气管痉挛者可选用，,护理措施,（1）绝对卧床休息一周，护士或家属协助一切日常活动，尽量减少患者的体力活动；保持大便通畅，切勿用力排便。（2）保持环境安静，减少探视，防止不良刺激，解除焦虑。（）严格监测心电图、血压和呼吸的变化57天发现心律失常，特别是室性早搏和室颤，要立即报告。发生心跳骤停，应争分夺秒进行心肺复苏，并迅速报告医生。（4）尽快有效地控制胸痛，保持情绪稳定。（5）记录24小时出入水量，防止血容量过多诱发心衰，过少发生脱水，造成血液粘度增高或低血容量休克。（6）给予高浓度氧吸入，改善心、脑、肾等重要器官的缺氧症
16、状。（7）注意保暖及做好皮肤护理,低钾血症：血清钾低于.5mmol/L,病因：1入量不足：疾病或手术长期不能进食的病人2排出过多：严重呕吐、腹泻，持续胃肠减压，长期应用利尿药等体内转移：大量注射葡萄糖溶液，尤其与胰岛素合用时，可使血清钾降低 4碱中毒：细胞内氢离子移出，细胞外钾离子移入，使细胞外的钾下降。同时因碱中毒，肾小管分泌氢离子减少，氢钠交换减少，钠钾交换增多，钾排除增多，导致低钾。,临床表现,1骨骼肌症状：表现乏力、软弱、无力，重者全身性肌无力，软瘫，严重者可出现呼吸机麻痹，呼吸困难，窒息。2消化道症状：恶心、呕吐、腹胀、肠鸣音减弱或消失循环系统症状：心率不齐，心动过速，心悸，血压下降，严重者可有室颤或停搏。4中枢神经系统症状：表情淡漠、反应迟钝、定向力差、昏睡、昏迷。5泌尿系统症状：长期或严重低钾可导致肾小管变性、坏死。,
