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1、肺功能检查在儿童哮喘和喘息性疾病中的临床应用,广州市儿童医院邓力,小儿呼吸生理特点,新陈代谢过程中,机体需要不断地摄取氧并排出二氧化碳,此种气体交换是在肺内进行的.小儿的呼吸器官存在许多解剖生理特点,其呼吸生理方面也与成人不同.主要是在婴幼儿期差异较大.5岁以后的儿童如按体表面积计算,其生理数值大致与成人相似.,成人、儿童肺功能设备,如何顺利进行肺功能检查,5岁以上小儿可以合作，能做较全面的肺功能的常规检查，但先需要做比较耐心细致的准备工作，一定要有专人负责讲解如何用力吹气，如何配合，使孩子消除恐怖心理。,年长儿童肺功能检查及其特点,5岁以上小儿可以合作，能做较全面的肺功能的常规检查。如：肺容
2、量检查、通气、换气功能的检查及呼吸动力学的检查，以上这些均与成人的肺功能检查基本相同，但仍有其特点。,有些比较高级的肺功能仪在电脑的屏幕上设计了一些卡通的图案，如：小丑、蜡烛等，如果用力吹气到一定的力度，蜡烛就会熄灭，小丑就会敲响钟等，这就将娱乐溶于检测之中，使检测可以较顺利的完成.,儿童肺功能检测的临床意义,评价治疗效果，如观察应用支气管扩张剂的疗效。对外科患儿是否需要及能否耐受手术提供参考意见，评价手术效果。判断预后。 肺部疾病的分类。肺部疾病严重程度的评估。肺部疾病的诊断。自身耐力限度的测定。病人对治疗方案反应的客观性资料。,肺通气功能检测,在肺功能检查中，肺量计法被普遍认为是客观评价和
3、重复评价儿童哮喘的标准工具,最高呼气流速曲线,用力肺活量（正常）,用力肺活量（限制性）,用力肺活量（阻塞性）,肺容量和肺容积,临床上常用的测定年长儿的肺功能参数：,一、第1秒用力呼气量（FEV1）和1秒率（FEV1%或FEV1/FVC）FEV1是测FVC过程中，第1秒钟用力呼出的气量，其上FVC的百分率为FEV1%。它们是反映较大气道呼气阻力的重要参数。是小儿哮喘肺功能检测的基本项目，被广泛用于本病的诊断和病情严重程度分类,二、最大呼气中期流量（MMEF或FEF0.250.75）是指在进行FVC测定过程中，呼气中期（25%75%FVC）的平均流速。FEF0.250.75是反映小气道的阻力的敏感
4、指标.在评估小儿哮喘的气道阻塞方面,要比FEV1敏感。,临床上常用的测定年长儿的肺功能参数：,临床上常用的测定年长儿的肺功能参数（三）,三、最高呼气流速（PEFR或PEF）：为深吸气末用力呼气时的瞬间最大流速。它既可以反映大气道的阻力及其阻塞的程度，又可以反映小气道的功能，此项指标可以用简易的峰流速仪检测，由于操作简便，容易配合，且不受环境影响，可反复检测，提供了一个与FEV1有很好相关性的指标，,对了解哮喘患儿的气道不稳定性，判断病情轻重和监测其长期变化，衡量临床治疗反应等方面特别实用，可广泛适用于家庭、学校、急诊室以及医院病房。,哮喘的病理特征,1）可逆性的气道阻塞 2）气道高反应3)气道
5、慢性炎症 4)气道结构性的改变(气道重塑)。,我们应该依据什么来诊断哮喘？,我们以对病理生理机制理解为基础，结合气道阻塞程度、气道反应性、气道慢性炎症以及气道重塑的评价，似乎看起来是诊断和检测哮喘的最好方法。,令人吃惊的是,当今的哮喘管理策略，如一些指南叙述，并非着重于按上述所有特征的评估去诊断哮喘和评价疗效。只有可逆性气道阻塞是被大多数指南推荐用于儿童哮喘的诊断和监测的主要客观指征。在临床实践中儿童哮喘的诊断和监测仍然主要基于临床症状的评估。,可逆性的气道阻塞和气道高反应性,气流受限是哮喘中最重要的功能性异常。这是哮喘的临床表现的病理基础，包括呼吸困难和喘息。,支气管平滑肌 痉挛收缩粘膜上皮
6、水肿粘液分泌亢进炎性细胞浸润气道高反应,哮喘中气道阻力增加的原因,肺表面活性物质的失活 支气管痉挛，气道直径减少气管壁水肿致管腔变窄 炎性分泌物阻塞了管腔,哮喘系列特征中之一,早期气流受限是可逆的 晚期，大部分可能有固定气道阻塞,评价气道阻塞的方法,体积描记法肺量计法强迫震荡技术阻断技术,肺功能检查在儿童哮喘中应用,（一）诊断和鉴别诊断（二）早期评估和定期再评估 。（三）对治疗疗效的判断和指导用药（四）指导哮喘的升级或降级治疗,（一）诊断和鉴别诊断,典型的哮喘：靠症状和体征。排除其他疾病即可做出诊断。对临床症状不典型，必须通过一些客观的检查才能确诊。其中肺功能检查是最为重要的。如果在发作期做扩
7、张试验。如果不在急性发作期做激发试验。PEFR变异率的监测,支气管高反应性（BHR）的测定,（一）支气管扩张试验 方法是吸入支气管扩张剂前后1015分钟各测一次FVC、FEV1、PEFR等，正常人用药后FEV1增加5%，如用药后FVC和FEV1增加1%或PEFR增加1%为阳性反应，支持哮喘的诊断，并说明其气道阻塞是可逆性的。此试验的优点是对于上述PFT正常者或一直在应用支气管扩张剂治疗者意义不大。,支气管高反应性（BHR）的测定,二）支气管激发试验最常用的激发物是吸入乙酰甲胆碱或组织胺。运动试验（如活动平板可踏车测功计）血清素、缓激肽、前列腺素F2x或冷空气等作为剌激物。,支气管高反应性（BH
8、R）的测定,三）PEFR变异率的监测 这是临床上估计哮喘患儿BHR的最简便方法。PEFR变异率是指一天内早晚之间或一周内每天早上之间PEFR测值的变化。正常PEFR变异率15%，20%提示BHR存在。且变异率越大，说明气道的反应性越高，对于已确诊的哮喘患者，也同时预示其病情控制越不理想。,（二）评估和再评估,国内和国际的指南建议为了评估病情及控制哮喘，应进行早期评估和定期再评估 。2002年的指南早期评估可根据其对病情严重程度的分级指导治疗，而定期再评估则可根据疾病控制水平评价疗效。指南还推荐了一些用于早期评估和定期再评估测量手段。肺功能检查，主要是肺量计法，被普遍认为是客观评价和再评估的标准
9、工具。,早期评估,指南中规定早期评估以FEV1作为的客观检查，用于评价哮喘急性发作的严重程度。儿童哮喘急性发作的分度，轻度：FEV1的测量值预计值的80%；中度：预计值的60%=FEV1的测量值=预计值的80%；重度：FEV1的测量值预计值的60% 。,评价哮喘的测量结果,指南中列举了各种评估方法，如临床特征，夜间憋醒，2-受体激动剂使用后症状改善，以及肺功能参数。尽管所有这些方法可预测哮喘的近期或远期发作情况，但他们相互之间并不一定有关联。 有新的证据显示，测定支气管的反应性和呼出气中的炎症标记物可对早期评估及定期再评估很有帮助。,尽管肺功能检查在客观评价可逆性的气道阻塞方面存在优势，及大多
10、数指南均建议将其用于哮喘的早期评估和定期再评估，但肺功能检查并未被广泛用于私人诊所和基层医院。根据哮喘在试验性治疗后的临床症状和体征的判断，仍是非专科医师评价哮喘的常用标准 。,欧洲哮喘的现状和展望 (Asthma Insights and Reality Europe，AIRE)的调查显示， 在过去的一年里，只有29%的哮喘患儿的医生给他们做了肺功能检查， 并且超过50%的哮喘患儿从未做过任何肺功能检查。这与在哮喘的流行病学调查中病患完全基于普通医生的诊断 ，是一致的。,（三）治疗疗效的判断和指导用药,儿童哮喘管理计划(CAMP)的研究吸入类固醇激素的疗效与nedocromil 和安慰剂相比
11、较，以支气管扩张剂治疗后的FEV1预计百分率作主要指标，该率在初期有所改善 。但是， 在超过4-6年的治疗期间，支气管扩张剂治疗后的FEV1预计百分率其改善逐渐减少.在治疗期末，与nedocromil组和安慰剂组相比并没有差别。这一发现提示了，除了气道炎症反应，还有另一对吸入类固醇激素这一类抗炎治疗无效的病理过程（气道重塑）。,Van Noord et al, 1995,Time (hours),0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,10,0,20,30,40,Mean change in FEV1 (% baseline),福莫特罗 24g,沙美特罗 50g,沙丁胺醇20
12、0g,不同2-激动剂的维持时间比较,0,10,20,30,40,70,80,90,100,*,*p0.001*p0.05,*,PEF占预计值的百分比 (% ),FEV1 占预计值的百分比(%),*,沙美特罗 50 g bid,安慰剂,沙美特罗,安慰剂,清晨,夜间,Von Berg et al. Respir Med 1998,长期使用沙美特罗对轻中度哮喘儿童肺功能的改善,10410310210110099989796959493929190890,-13,-7,0,7,14,21,28,35,42,49,56,63,70,77,84,清晨PEF均值 (占预计值%),p预计值的80%。这意味着评价哮喘的严重程度时，急性发作的次数和程度也应该被考虑进去 。,一个大研究机构的证据显示，有气道阻塞的哮喘患儿到了成年会逐渐出现呼吸功能不全和肺功能下降，其中包括了来自普通人群的轻症患儿和来自医院病例的较严重的患儿。这些研究已证实了，哮喘患儿的肺功能逐年下降，大约每年下降1%的FEV1预计值。因此，哮喘患儿气道阻塞的分度对该病的近期和远期预测均具意义。,
