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1、病历书写规范与病历书写规范与 医疗核心制度医疗核心制度 钨锅蝎怜丁狗振伯篱褥描哮扇颁彪姓邹魄泛萤沪鸭摹拇拱屠竞獭屑黄村疵病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度病病历书历书写的意写的意义义n真真实实反映患者病情反映患者病情n反映医反映医疗质疗质量、学量、学术术水平和管理水平水平和管理水平n判定法律判定法律责责任的重要依据任的重要依据n医医疗疗保保险险付付费费的凭据的凭据n医院等医院等级评审级评审的基的基础资础资料料粪狗贿债右氖招儡造麦蔽蜂终酋滋子痔答喂宰纲吗渭步愚媒憾间靡诲播杜病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度病病历书历书写写应应适适应应新形新形势势n医医疗疗事故事故处处理条例理
2、条例n执业执业医医师师法法n关于民事关于民事诉讼证诉讼证据的若干据的若干规规定定n 举证举证倒置倒置霹猛乐愚郁仕崩粥媒翱班煎蹬蕉妆陌力柬匈泳项撩乞睡瀑归憋狂设舰皋梳病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度患者患者对对病病历资历资料的知情料的知情n中国大中国大陆陆 复印病复印病历历中的客中的客观资观资料料n中国台湾中国台湾 复印病复印病历历中的客中的客观资观资料料n法国法国 复印复印n美国美国 查阅查阅、复印、复印n荷荷兰兰 查阅查阅、复印、复印n瑞典瑞典 查阅查阅、复印、复印n意大利意大利 查阅查阅、复印、复印n比利比利时时 查阅查阅、复印、复印啃包隘音楞疟葫逗滩誓真第仕钉后超舵抓毅登吐究
3、淮肉铅激缀洼酒贾纂纫病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度医医疗疗核心制度核心制度n首首诊负责诊负责制制n三三级级医医师查师查房制度房制度n疑疑难难病例病例讨论讨论制度制度n会会诊诊制度制度n危重患者危重患者抢抢救制度救制度n手手术术分分级级制度制度n术术前前讨论讨论制度制度n死亡病例死亡病例讨论讨论制度制度n分分级护级护理制度理制度n查对查对制度制度n病病历书历书基本基本规规范与管理制度范与管理制度n交接班制度交接班制度n临临床用血床用血审审核制度核制度n病人知情同意病人知情同意书书管理制度管理制度n转转院院转转科制度科制度n临临床床药药事管理制度事管理制度n麻醉精神麻醉精神药药品品处
4、处方管理制度方管理制度热把肢俐补守宽继淹恋痞刁卓颂乐留惋舔珐屯煽揍莎涸仇绦科终划嫩历俏病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度n病病历书历书写相关写相关规规定定n核心医核心医疗疗制度在病制度在病历历中的体中的体现现n陕陕西省住院病西省住院病历评历评分分标标准准谚言刺虹忘贫橙癸钞恐痒牧爷钎片册拖域间鳞泣先焰民俞呕洽甚合塌业焚病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度病病历书历书写注意事写注意事项项n用中文用中文书书写，使用写，使用规规范用范用语语n无无错别错别字、自造字及非国字、自造字及非国际际通用的中文通用的中文和英文和英文缩缩写写n内容真内容真实实完整，重点突出完整，重点突出贼米哪怕髓
5、最旦默叔掉情村隐软毕吐媳鸣乎揭恫穷伴伟子划步隘翔鸵武汲病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度病病历书历书写注意事写注意事项项n用用蓝蓝黑墨水黑墨水书书写写n出出现错现错字字时时,用双横用双横线线划在划在错错字上字上n不得采用刮、粘不得采用刮、粘贴贴等方法掩盖原来的字迹等方法掩盖原来的字迹所有情况下都能划双所有情况下都能划双横线进行修改吗？横线进行修改吗？多处修改的病历的证据作用如何？多处修改的病历的证据作用如何？拜雏亲议扣推坊泰顾淹岗晃读段鹅问遗心遂破诵退期窒曹唤羽啄举细滥蓉病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度病病历书历书写注意事写注意事项项n医嘱不能划双横医嘱不能划双横线线修改
6、！修改！n需修改需修改时时：n用用红红笔注明笔注明“取消取消”字字样样，并，并签签名名n其他不能划双横其他不能划双横线线修改的修改的记录记录及内容及内容壹烹吕郎由箱绎栽具劣奶疲廊皑熬准辕腔巢颁柜捞补乓烁隅乍才托喀伎林病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度病病历书历书写注意事写注意事项项n实习实习生生书书写的各写的各项记录项记录，须经须经上上级级医医师审阅师审阅和作必要的修改和和作必要的修改和补补充，并充，并签签名，注明日期名，注明日期n若修改内容若修改内容较较多，多，应应将将该记录该记录重抄重抄n上上级级医医师应师应用用红红笔笔审审改改实习实习生生书书写的病写的病历历n实习实习生生书书写
7、完相写完相应记录应记录后，后，应应主主动请带动请带教老教老师审签师审签n病病历历中不得摹仿他人或代替他人中不得摹仿他人或代替他人签签名名镣袖管虏射嫁暴之游黎练撅泊胖宣况榴柏蚂互镶炊稳捷贫讹脏荡袋嗓臭酷病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度术语术语及用及用语语辨析辨析n心肺腹未心肺腹未见见异常异常n继观继观/继观继观病病变变n生命体征平生命体征平稳稳nCOPD，SLEn待上待上级级医医师查师查房房n慢支，高血慢支，高血压压，红红斑狼斑狼疮疮, 蛛血蛛血, 冠心冠心病病n诊疗计诊疗计划：完善各划：完善各项检查项检查计共趁栓仿租淡厕阴白险卒天猛陡拄既悦钒撇浓收似滁札烦异予劳禄拥曾病历书写规范和
8、核心制度病历书写规范和核心制度病病历历首首页页的的书书写写n实际实际住院天数住院天数n可依据体温可依据体温单单病程天数病程天数1计计算算n住院不足住院不足24小小时时者，者，计为计为1天天n入院入院时时情况情况n 危：病人生命体征不平危：病人生命体征不平稳稳，须须立即立即抢抢救救n 重：急性重：急性发发病、慢性病急性病、慢性病急性发发作、急性作、急性 n 中毒和意外中毒和意外损伤损伤n 一般：除危、重以外的其他情况一般：除危、重以外的其他情况扩冷广箩斤变陨部萄票茬把女咒嘶季朵囤琢统南遥伟尹喇泼淑肄馋法顽抓病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度病病历历首首页页的的书书写写n主要主要诊诊断，
9、其他断，其他诊诊断断n医院感染名称医院感染名称n损伤损伤和中毒的外部原因和中毒的外部原因nICD-10：指国：指国际际疾病分疾病分类类第十版第十版 n药药物物过过敏：敏：须须填写具体的填写具体的药药物名称物名称 nHBsAg, HCV-Ab, HIV-Abn诊诊断符合情况断符合情况n抢抢救救沛撇凰铰文首誉温积荚贴势蚁脓哆灵庙茫冗塌谐腔椿围额翔了钾朝疥院藩病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度病病历历首首页页的的书书写写n治愈的判定治愈的判定n卫卫生部疾病生部疾病疗疗效效评评定定标标准中，有九准中，有九种不能种不能评评定定为为治愈的疾病：肺心病、冠治愈的疾病：肺心病、冠心病、心病、风风心病
10、、高心病、慢性心病、高心病、慢性肾肾小球小球肾肾炎、卵巢癌交界型炎、卵巢癌交界型、期、慢性尿毒期、慢性尿毒症、此外，症、此外，矽矽肺、肺气肺、肺气肿肿等疾病亦不等疾病亦不应应判定判定为为治愈治愈n恶恶性性肿肿瘤能判定瘤能判定为为治愈的条件：治愈的条件：经经手手术术根治且无明根治且无明显转显转移灶移灶发现发现n良性良性肿肿瘤能判定瘤能判定为为治愈的条件：病灶手治愈的条件：病灶手术术切除切除阵厂缅蛙幻鸵侥贾屯粤俞渐悯账谨庇跋镜丰迫朝莽天衡诣鄙攫阜扭秦辖幻病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度病病历历首首页页的的书书写写n手手术术、操作名称：指手、操作名称：指手术术和非手和非手术术操作操作（诊
11、诊断性和治断性和治疗疗性）名称性）名称n手手术术、操作、操作编码编码：ICD-9-CM-3即酿报骏韵哄负解史侵于钒猾睡待申耀拖磺赎傀篷窍昂唆赵替勉甭砌康征病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度病病历历首首页页的的书书写写n手手术术切口分切口分类类n类类 无菌切口无菌切口 n充分无菌准充分无菌准备备下，手下，手术术部位可以做到无部位可以做到无菌的切口：躯干及不切开空腔菌的切口：躯干及不切开空腔脏脏器的胸器的胸腹部手腹部手术术切口，如切口，如颅脑颅脑、视觉视觉器、四肢器、四肢等等n类类 可能沾染的切口可能沾染的切口n手手术术中必中必须须切开或离断与体表相切开或离断与体表相联联通并通并有沾染可
12、能的空腔有沾染可能的空腔脏脏器之手器之手术术切口：消切口：消化道、呼吸道、泌尿道；会阴、阴囊等化道、呼吸道、泌尿道；会阴、阴囊等不易不易彻彻底消毒皮肤的切口底消毒皮肤的切口椅要酿栏祈肤尘请城露暴超趣馒谚勘操砖洒勿骡拄瀑射侮旋毋雨犁梦课理病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度病病历历首首页页的的书书写写n类类 沾染的切口沾染的切口n临临近感染区域近感染区域组织组织及直接暴露于感染物及直接暴露于感染物的切口：各部位的的切口：各部位的脓肿脓肿切开等切开等痢盐嘉侗授瘟闯啤犁鼎掌懒痰梭梁慢化略席考绒江钟蚀肺曹搅婴俏潍霞湍病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度病病历历首首页页的的书书写写n愈合
13、等愈合等级级n甲甲级级 愈合愈合优优良，即没有不良反良，即没有不良反应应的初的初期期n 愈合愈合n乙乙级级 愈合欠佳，即愈合有缺点（如血愈合欠佳，即愈合有缺点（如血 n 肿肿、积积液、皮肤坏死、切口破裂液、皮肤坏死、切口破裂 n 等），但切口未化等），但切口未化脓脓n丙丙级级 切口化切口化脓脓，即因化，即因化脓须脓须将将缝缝合的合的 n 切口分开或切开引流切口分开或切开引流惰产廷构抉禄不坎莆塌割戍磺旨炕木扎撞勉掳鬼煌淤准匙平入房传丝缠舀病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度病病历历首首页页的的书书写写n阑阑尾切除尾切除术术n胆囊切除胆囊切除术术n脑脓肿脑脓肿清除清除术术n清清宫术宫术n疝
14、修疝修补术补术n扁桃体摘除扁桃体摘除术术n脑脑膜瘤切除膜瘤切除术术n舌癌根治舌癌根治术术n清清创缝创缝合合术术n骨折切开复位骨折切开复位术术n肺叶切除肺叶切除术术n包皮包皮环环切切术术 n剖剖宫产术宫产术n输输卵管切除卵管切除术术疆惊徊甜耙膛票侧赁讽痛态线趁碑淳粘垫贵蚌毅花畴硒猖悠庭疆粮架蠢畜病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度病病历历首首页页的的书书写写n输输血病人血病人输输血前的血前的9项检查项检查n特殊特殊检查项检查项目指病人在本次住院期目指病人在本次住院期间进间进n 行的行的CT、MRI、彩色多普勒、彩色多普勒检查检查以以及其及其n 他他单单价超价超过过100圆圆的的检查项检查
15、项目目琅亮本抡杉眨哲饼盈迹恒启引键拍杏忧殊饺渔爬嗡纯疙咐旺半蠕性忙拔昂病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度病病历历首首页页的的书书写写n住院病案中三住院病案中三级级医医师负责师负责制的体制的体现现n 正正/副主任医副主任医师师n 主治医主治医师师n 住院医住院医师师/进进修医修医师师/研究生研究生实习实习医医师师n已取得已取得执业执业医医师执师执照的照的进进修医修医师师以及研究生以及研究生实实习习医医师师，若未将，若未将执业执业地点地点转转至本院，其至本院，其书书写的写的各种各种记录应记录应有有带习带习老老师签师签名名n“科主任科主任”栏签栏签字者的条件字者的条件n 科主任；科主任；科
16、主任指定的科主任指定的负责负责人人闷笛拙商鹤明汁弦舷蔚绅末嚣屿疹艇嘉帚封阳嘶耸尖吾嘻灰挽绍婴踏嘛攀病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度三三级查级查房内容房内容n主任主任/ 副主任医副主任医师查师查房房n及及时时解决疑解决疑难难病病历历的的诊诊断和治断和治疗疗。审查审查新新入院、疑入院、疑难难病例或危重患者的病例或危重患者的诊诊断、治断、治疗疗计计划划n审查审查重大手重大手术术的适的适应应症及症及术术前准前准备备情况情况n决定重大手决定重大手术术及特殊及特殊检查检查治治疗疗n重点帮助主治医重点帮助主治医师师解决解决诊疗诊疗工作中未能解工作中未能解决的决的问题问题n抽抽查查医嘱、医嘱、护护
17、理理执执行情况与病行情况与病历书历书写写质质量量讶韧锭建黍牧定烯烦秉糯窖芽旬诅榴透囚郴拟却因唤渺很夜兄暂敞绅钩打病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度三三级查级查房内容房内容n主治医主治医师查师查房房n对对所管病人所管病人进进行系行系统查统查房，尤其房，尤其对对新入新入院、重危、院、重危、诊诊断未明确、分型不清、治断未明确、分型不清、治疗疗效果不好的患者效果不好的患者进进行重点行重点查查房房n对对出院、出院、转转院院标标准准进进行判断并及行判断并及时时上上报报上上级级医医师师n检查检查下下级级医医师师病病历书历书写写质质量及其他医量及其他医疗疗质质量，及量，及时发现问题时发现问题并并给给
18、予指予指导导n检查检查医嘱医嘱执执行情况及治行情况及治疗疗效果效果赁泅悯尊世嚼教褂眩永毡膊晋孝舌律础淋酥悸牲峭钢价勋暗艰展热朴滁哈病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度三三级查级查房内容房内容n住院医住院医师查师查房房n重点巡重点巡视视重危、疑重危、疑难难、诊诊断不清、新入院断不清、新入院及手及手术术患者，同患者，同时时巡巡视视一般患者一般患者n审查审查各种各种检查报检查报告告单单，分析，分析检查结检查结果，提果，提出出进进一步一步检查检查或治或治疗疗意意见见n检查检查医嘱医嘱执执行情况，修改医嘱及开特殊行情况，修改医嘱及开特殊检检查查医嘱医嘱n负责负责指指导实习导实习医医师书师书写病写
19、病历历并予以修改并予以修改n详细记录详细记录上上级级医医师师的的诊疗诊疗意意见见，认认真真执执行行n负责书负责书写病写病历历相关内容相关内容喻咐百押桃他亲株刹队硕戳膊被瓣亨唾羌禁欠哄拈颤刷玛吁秀嫁象吼钦瑚病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度入院入院记录书记录书写要求（写要求（1）n由住院医由住院医师师于病人入院后于病人入院后24小小时时内完成内完成n一般一般项项目填写目填写齐齐全全n主主诉诉体体现现主要症状或体征及持主要症状或体征及持续时间续时间，能能导导出第一出第一诊诊断断n现现病史必病史必须须与主与主诉诉相关，能反映本次疾相关，能反映本次疾病的病的发发生、演生、演变变、诊疗诊疗等方
20、面的等方面的详细详细情情况。包括况。包括发发病情况、主要症状特点及其病情况、主要症状特点及其发发展展变变化情况、伴随症状、化情况、伴随症状、发发病后治病后治疗疗经过经过及及结结果、睡眠、果、睡眠、饮饮食等一般情况的食等一般情况的变变化，以及与化，以及与鉴别诊鉴别诊断有关的阴性或阳断有关的阴性或阳性性资资料等料等孩过总玲区胡搪华蘑讯用尧圾猛绥输仑磨外瓣敬简撩帐前街蹋棒档帅耳纂病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度入院入院记录书记录书写要求（写要求（2）n既往史、个人史、月既往史、个人史、月经经生育史、家族史生育史、家族史齐齐全全n体格体格检查项检查项目目齐齐全全n有有专专科或重点科或重点检
21、查检查n诊疗计诊疗计划：划：拟拟作的作的检查项检查项目目n 初步治初步治疗疗措施措施n初步初步诊诊断断涸铆讯眷抓逾病器哎乙廓兹欺匝苞绕肝弱屿让幸凄道旬申铂程腊皮频今啸病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度住院病住院病历历中的几个中的几个“诊诊断断”n病人入院，医病人入院，医师书师书写入院病写入院病历历或住院病或住院病历时历时，应应用用“初步初步诊诊断断”字字样样n病人出院病人出院时时，诊诊断与入院断与入院时时完全一致完全一致时时，应应在入院病在入院病历历或住院病或住院病历历相相应应格式中格式中书书写出院写出院诊诊断断n若病人出院若病人出院时诊时诊断与入院断与入院时时不一致或不不一致或不完
22、全一致完全一致时时，应书应书写修正写修正诊诊断断n若病人死亡，若病人死亡，应书应书写死亡写死亡诊诊断，并注明断，并注明日期日期住院病历出现住院病历出现“ “入院诊断入院诊断” ”字样是否应该字样是否应该廖轮苦按列汪啪环翔叶游艰彩今古冰桃惯夜吸务俗鸵煞涂林自耳朵您及枝病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度病程病程记录书记录书写要求（写要求（1）n首次病程首次病程记录应记录应在患者入院在患者入院8小小时时内由住院医内由住院医师师完成，内容包括病例特点、初步完成，内容包括病例特点、初步诊诊断、断、诊诊断依据及断依据及鉴别诊鉴别诊断、断、诊疗计诊疗计划四部分划四部分n日常病程日常病程记录记录可由
23、住院医可由住院医师师或或实习实习医医师书师书写写n病危患者根据病情随病危患者根据病情随时书时书写，每天至少写，每天至少1次，次，记录时间记录时间具体到分具体到分钟钟n一般病人每天或隔日一次一般病人每天或隔日一次n病情病情稳稳定的慢性病患者每周定的慢性病患者每周2次次玛丁槽垦棒拢墟坝蝎傣滞之炯铆戊守盂代拒东征篇喘瞪它洞宝待校申蹈未病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度病程病程记录书记录书写要求（写要求（2）n及及时时反映病情反映病情变变化、分析判断、化、分析判断、处处理措理措施、效果施、效果观观察察n记录记录更改重要医嘱的原因，更改重要医嘱的原因，辅辅助助检查结检查结果异常的果异常的处处理
24、措施理措施n记录诊记录诊治治过过程中程中须须向患者及家属交待的向患者及家属交待的病情、病情、诊诊治情况以及他治情况以及他们们的意愿的意愿n有出院前一天上有出院前一天上级级医医师师同意出院的病程同意出院的病程记录记录和出院当天的病程和出院当天的病程记录记录刽党圈钒帧证择狈鼎陵墒蓬默道茁走堵业佐熊淆氦厂滁啄颧旋齐骄讼震吨病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度病程病程记录书记录书写要求（写要求（3）n病危患者每日的病程病危患者每日的病程记录记录要反映要反映上上级级医医师师的意的意见见焙釉组沟轨综费退卑举析影熄俞嚎铁嗅帮芬庄镀选磅阮嵌灵弥鞋惧析照主病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度三三
25、级查级查房房记录书记录书写要求写要求n病程病程记录须记录须及及时时准确的反映三准确的反映三级查级查房情况房情况n住院医住院医师应详师应详尽尽记录记录上上级级医医师查师查房房时时，对对病情的分析意病情的分析意见见、重要医嘱及更改医嘱的、重要医嘱及更改医嘱的理由，如用理由，如用药药及更改用及更改用药药的理由等的理由等常研孽貉凡谅臭鄂忙搐银路音滤熄冠迈渣勃监著蔷邓蔽岂馏瘤卑瀑邵令酮病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度主治医主治医师查师查房房记录书记录书写要求写要求（1）n首次首次查查房房记录时间记录时间要求要求n病危者病危者入院后当天入院后当天n病重者病重者入院后次日入院后次日n一般病人一般
26、病人入院后入院后48小小时时以内以内n遇遇节节假日及双休日可由住院假日及双休日可由住院总总医医师师或二或二线值线值班医班医师师代代查查房房疹员妆涯蜕躇疆慈邀喻陕队益浪骡弓废揪岂呐唉耽歇讶么瓮疹仑拭挤夏预病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度主治医主治医师查师查房房记录书记录书写要求写要求（2）n首次首次查查房房记录记录内容要求内容要求n核核实实下下级级医医师书师书写写n病史有无病史有无补补充充n体征有无新体征有无新发现发现n陈陈述述诊诊断依据与断依据与鉴别诊鉴别诊断分析断分析n提出下一步提出下一步诊疗计诊疗计划和具体医嘱划和具体医嘱氟勿想隐滦迂府嚏札止甄访遍刹殴容东序君摄疥吧镇疽芍诫垒此
27、文小掂鲁病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度主治医主治医师查师查房房记录书记录书写要求写要求（3）n常常规查规查房房记录记录n病危者病危者 至少每天一次至少每天一次n病重者病重者 每日一次或隔日一次每日一次或隔日一次n一般病人一般病人 每周每周12次次痈联捡亏礁援烷涟阔披枕感懊袋奋凄筋培梁鸽肚涟望烃蛰趣迪酣兵锄腿弯病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度主任医主任医师查师查房房记录书记录书写要求写要求n主任、副主任医主任、副主任医师师首次首次查查房房记录时间记录时间要求要求n72小小时时以内（三以内（三级级医院）医院）n病程病程记录记录中的上中的上级级医医师查师查房房记录记录要求要
28、求n病病 危危 者者每天每天n病病 重重 者者48小小时时以内以内n病情病情稳稳定者定者7天内天内朔婿归铜早涎茎违诗庇币棚铺上陡辩叔孟奠伟蕴茨惕听顶卉看税听鹃捣诌病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度上上级级医医师查师查房房记录书记录书写要求写要求n不同不同级别级别上上级级医医师师首次首次查查房房时间顺时间顺序序n主治医主治医师师在前在前n正副主任医正副主任医师师在后在后踏演腔择倔烧腊惦芜浆智咎苯袭窿边盟蔬鸳莉凳幌骗斡抑疤羽探誓群瞄缆病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度危重患者危重患者抢抢救制度救制度n一般由科主任、正（副）主任医一般由科主任、正（副）主任医师师或或职职称最高的医
29、称最高的医师师主持主持n及及时时向危重患者家属或代理人向危重患者家属或代理人讲讲明病情明病情或或预预后，充分履行告知后，充分履行告知义务义务n腰铲奶俞和孜刁吁殴或子无吐耙颅棵镑守差逼丝干页逢免头迷炕盖腐侣脯病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度抢抢救救记录书记录书写基本要求写基本要求n病情病情变变化情况化情况n抢抢救救时间时间及措施及措施n参加参加抢抢救的医救的医务务人人员员姓名及姓名及专业专业技技术职术职务务、在、在现场现场的患者的患者亲亲属姓名及关系，以属姓名及关系，以及他及他们对抢们对抢救的意愿、救的意愿、态态度和要求度和要求n抢抢救救记录时间记录时间具体到分具体到分钟钟n如因如因
30、抢抢救危急患者，未能及救危急患者，未能及时书时书写，写，应应在在抢抢救救结结束后束后6小小时时内据内据实补记实补记，并加，并加以注明以注明弛么附唁刽忿纠显返辫喇犹琶哭润湛穿礁帖撇尧柏句阵赊侄继铁踏蜀员沉病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度手手术审术审批批权权限限n特殊手特殊手术术n需填写需填写术术前小前小结结及手及手术计术计划核准划核准书书，报请业务报请业务院院长长批准后，在医批准后，在医务务科科备备案案n重要器官的切除重要器官的切除n可能可能导导致致毁毁容或致残的容或致残的n可能引起司法可能引起司法纠纷纠纷的的n疑疑难难手手术术n被手被手术术者系外者系外宾宾、华侨华侨n高干、名人高干
31、、名人n振坪坝汛蜀悠导搭列丙凿拜灸倪汇衡赃市哆药需撬瓶焉震狼淡恋仰盂氨赠病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度术术前前讨论讨论n病情病情较较重、手重、手术难术难度度较较大（中等以上手大（中等以上手术术）、）、致残或新开展的手致残或新开展的手术术n副主任以上医副主任以上医师师主持主持n术术前前讨论详细讨论详细内容内容记记入入术术前前讨论记录讨论记录本本n病病历历中的中的术术前前讨论记录讨论记录最最终讨论结终讨论结果：果：术术前前诊诊断及断及诊诊断依据、断依据、术术前准前准备备情况、情况、拟拟行手行手术术方案方案及麻醉及麻醉选择选择、可能出、可能出现现的意外及防范措施、的意外及防范措施、总总
32、结结意意见见、记录记录人及人及记录时间记录时间等等浅锰少赎声诞抵偿譬退拣崎甘使胃齿衍衙衙侠奋洗谆澈叙谗撂社摄钩张芭病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度与手与手术术相关病相关病历历的的书书写要求写要求n手手术术前前n术术前一天有主管医前一天有主管医师查师查看病人的病程看病人的病程记录记录n术术前一天有第一前一天有第一术术者者查查看病人的看病人的记录记录n麻醉麻醉师查师查看病人的看病人的记录记录n术术前小前小结结n术术前前讨论讨论（中等以上的手（中等以上的手术术）n手手术术同意同意书书以及麻醉同意以及麻醉同意书书，患者和告知，患者和告知医医师师的的签签名名n按按规规定定应应有的有的审审批或
33、授批或授权记录权记录倚恍啼覆黄哼擦削酒瘤钒概砖汰促漓绕较白奴审趣更私湛延肢封祸能拽测病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度与手与手术术相关病相关病历历的的书书写要求写要求n手手术术后后n手手术记录术记录：24小小时时内完成，内完成，术术者或由者或由术术者委托第一助手完成，者委托第一助手完成，术术者者应签应签名名n术术后首次病程由参加手后首次病程由参加手术术的医的医师师在在术术后后即即时时完成完成n术术后后连记连记三天病程三天病程n术术后三天内有上后三天内有上级级医医师查师查看病人的看病人的记录记录咨侧凹蚤铱航虐发廊胳悟倚忿藩出粗绪辫寓卉括僳阳董臀缸夜宅钦铝稠所病历书写规范和核心制度病历书
34、写规范和核心制度与手与手术术相关病相关病历历的的书书写要求写要求n麻醉麻醉记录单记录单n麻醉医麻醉医师查师查看病人的看病人的记录记录n应记录应记录出院前一天手出院前一天手术术病人的情况，包病人的情况，包括症状、体征、括症状、体征、术术后后伤伤口情况及有无引口情况及有无引流管、拆流管、拆线线否、以及需要向病人及家属否、以及需要向病人及家属交代的内容交代的内容糕蜜等雌粗苦范式魔矩擞淘主睹批咆挎喇恳熬宽录液彰影眩联灌柞蚀烘冶病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度阶阶段小段小结书结书写要求写要求n长长期住院病期住院病历应历应每月作一次病情每月作一次病情阶阶段小段小n 结结，对对原原诊诊断的修改及
35、新断的修改及新诊诊断的提出均断的提出均应说应说明理由明理由n阶阶段小段小结结格式同出院格式同出院记录记录，只是将出院，只是将出院n 医嘱改成医嘱改成诊疗计诊疗计划划n交接班交接班记录记录、转转科科记录记录均可代替均可代替阶阶段小段小结结膘惶醒渣钵隔城蒜诅旅囱痘缅凳译草只害姿琶后置勇秦蝴固何惭伞知刻垂病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度出院出院记录书记录书写要求写要求(1)n由住院医由住院医师师或或实习实习医医师师于病人出院于病人出院24小小时时内完成内完成n一般一般项项目：姓名、性目：姓名、性别别、年、年龄龄、入院日、入院日 n 期、手期、手术术日期、出院日期日期、出院日期n主主诉诉n
36、入院入院时时情况（情况（简简要病史、主要的体格要病史、主要的体格检检查查、辅辅助助检查检查）n入院入院诊诊断断爸侦第萄邯炊抨凯嫡饿曝咎哥傈氖诅毋揪陵赁轰赴筐竹阮猪怀巳柑桥告绊病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度出院出院记录书记录书写要求写要求(2)n诊疗经过诊疗经过n出院出院诊诊断断n出院医嘱出院医嘱n出院出院时时需向病人交代的出院后注意事需向病人交代的出院后注意事项项：n 如定期复如定期复查查血象、血象、监测监测血糖、在医血糖、在医师师指指n 导导下逐量下逐量递递减激素用量、随减激素用量、随诊诊日期等日期等n出院出院时带药药时带药药名及用法名及用法 纯吗哩塘囱蜀砍趁险踞帽弥谤贷伐卵唐
37、拨楷烈蹿涕棚薄径禽究进恤严宙鼎病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度对对住院病人加住院病人加强强告知告知n入院入院须须知知n自自动动离院离院责责任任书书n委托授委托授权书权书n特殊特殊检查检查、治、治疗疗、手、手术术同意同意书书n医保病人特殊治医保病人特殊治疗疗、特殊用、特殊用药药同意同意书书n高价高价值值医医疗疗耗材使用同意耗材使用同意书书n放弃放弃抢抢救患者近救患者近亲亲属的意属的意见见及及签签名名n病危通知病危通知书书、死亡、死亡认认定定书书住院期间能否请假？住院期间能否请假？伯谍丹总达乞娩北元曲马蹬箔瓜基颇萝唐衰依壶挠嗡陋肄球洞雀扮寓邢勘病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制
38、度入院入院须须知知n您的您的责责任任护护士是：士是：n病房病房护护士士长长是：是：n您的主管医您的主管医师师是：是：n您的主治医您的主治医师师是：是：n病病员签员签字：字：n家属家属签签字：字：n日日 期：期：槐鲤败民垢桃毁哨虱绍踞垢碧岿叼盆帕鹤壁撤跺甚抹制唇洁溢奄毡性乖推病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度住院病人授住院病人授权权委托委托书书nn住院期住院期间间，我委托，我委托 负责负责我的一我的一切切诊疗诊疗事宜。事宜。n委托授委托授权权人：人： 年年 月月 日日n我已明白我的我已明白我的权权利与利与义务义务和授和授权权范范围围，同意，同意接受委托。接受委托。n被授被授权权人：姓名
39、：人：姓名： n 年年龄龄：n 性性别别：n 身份身份证证号：号：n 家庭住址：家庭住址：n 电话电话：n 与委托人关系：与委托人关系： 患者患者被授权人被授权人被授权人 贴柞茎铅迸论怖旺摸蓄鸟与霓沈杏败岸氛尝钵袒赏淮袍硫卜条域辈菱楞合病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度被授被授权权人的人的权权利和利和义务义务n被授被授权权人的人的权权利利n被授被授权权人的人的义务义务n如何保如何保证证此后所此后所签签患方知情同意患方知情同意书书的的有效性？有效性？款阮侗彝甄炊干木储柳描元骄啮锹盛爱程倾赂白键限授双乔嚎败匝灭戍幼病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度特殊特殊检查检查、治、治疗疗和
40、用和用药药建建议书议书n常常见见缺陷：缺患方意缺陷：缺患方意见见n “同意或不同意同意或不同意”穿抚兢推撇增馒尖术竿畏外邓脓冠千虽毅霖恨勘舀廓洱戈疯颓旭窖挣倪儿病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度手手术术志愿志愿书书n120项为项为手手术术并并发发症症n21项为项为特殊耗材等的告知特殊耗材等的告知n22项为项为如不如不进进行手行手术术，可能的，可能的风险风险（!）n常常见见缺陷：缺陷：n对对120项项采取采取“”的方式的方式n告知医告知医师师非手非手术术医医师师/管床医管床医师师n家属或代理人家属或代理人签签字字栏栏的的签签字者非被委托人字者非被委托人邱告操骇芍迟窟护涸宜李郊寓诀拭朵镑
41、迷由遮努窗即箩铬生袖拈镊靴箍篮病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度n行行为违为违法法不履行告知义务不履行告知义务滥峭风碉雀约瘫走培惕统约楞秉润砍甜硒绳耐坞秸系擦窄迷奢诺录蔡瘫规病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度知情同意的知情同意的过过程程n了解的了解的过过程程n尊重的尊重的过过程程n沟通的沟通的过过程程三个：三个：忆邱昆舱抖谤用貌舍蓖款迁加美榨巫谱栓傻挣铲科少僵萧绚佃茎敌朋奇涩病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度告知的告知的标标准准n全面告知全面告知n通俗告知通俗告知n精确告知精确告知n真真实实告知告知四项：四项：律考巳湃苇朗帘零放扭稿领篙窄圣娇脊粘弗滥角弧谨塞诧吮肛
42、枣渍长们豌病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度告知的附加告知的附加“兜底式兜底式”条款条款n知情告知知情告知应应当采取非当采取非穷穷尽式列尽式列举举方式方式n在列在列举举的主要的主要问题问题后增加后增加n “其他可能出其他可能出现现的不良后果的不良后果”等等类类似内容似内容n如有，最如有，最终终判决判决结结果可能是完全相反的，至果可能是完全相反的，至少有少有较较大的抗大的抗辩辩空空间间“ “兜底式兜底式” ”条款后能否补充内容？条款后能否补充内容？些床狗寞庄添律录秉筹警村匠港置峪手父星添揭弗萤徽店把仅睫峙靴斌汾病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度对对知情同意的知情同意的认识认识
43、n并并发发症的特点：可症的特点：可预见预见性、不确定性、性、不确定性、n 相相对对可避免性可避免性n并并发发症的免症的免责责条件：条件：风险预见义务风险预见义务；风险风险告知告知义务义务；n 风险风险回避回避义务义务；医；医疗疗救治救治义务义务 知情同意是一纸同意知情同意是一纸同意书吗？书吗？有了知情同意书，一旦出现有了知情同意书，一旦出现并发症，医师能免责吗？并发症，医师能免责吗？洪扼勾蜜构娘炸压暂貌灸晴冈磺青纤劫汐涨谨荒骇姥挑抛蹬傀刽肚枢炸敝病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度保保证证手手术术同意同意书书的合法性的合法性n告知者：手告知者：手术术医医师师n患患 方：患者本人和授方：
44、患者本人和授权权委托人委托人n项项目完整目完整n无涂改无涂改n“其他其他”项项目后不可添加具体告知内容目后不可添加具体告知内容n变变更手更手术术内容及内容及术术式式时时注意事注意事项项关于手术同意书属医疗合同，关于手术同意书属医疗合同，是否应一式两份的争论是否应一式两份的争论忙昧煎夹贾育匆姐雅隐排擦爵找瓦壮解橇甭琼很愁垂陷产言弗暴篆着想无病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度知情告知常知情告知常见见缺陷缺陷n未未签签署知情告知同意署知情告知同意书书n项项目不全目不全/错错位位/错误错误n由未被授由未被授权权者者签签署知情同意署知情同意书书n无授无授权权委托委托书书n由非由非执业执业医医师
45、师履行告知事宜履行告知事宜n非手非手术术医医师师、第一助手或管床医、第一助手或管床医师师履行履行告知事宜告知事宜轻汕铡宋膝王挤供醇码咽缀市紧颈疤由骨饶胎涣捅籍翔遇枷键协搪紊孰篡病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度病病历历中必中必须须由住院医由住院医师师书书写的写的记录记录n入院入院记录记录n首次病程首次病程记录记录n阶阶段小段小结结n交接班交接班记录记录n抢抢救救记录记录n出院出院记录记录n死亡死亡记录记录焙绑纂洛侨奈添紫特咨乙钓泉坦然课公丹歹围磷怎吕刘慷抬羞涡惮乎荡唇病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度病程病程记录记录与其他与其他记录记录的关系的关系n医嘱医嘱n检查报检查报告
46、告单单n护护理理记录记录n与其他与其他记录记录的一致性的一致性埃贺戍理痒盎确梁熟优瓶苏据轧沈斩纶邮仇故氧刽晌郁漱箍戒外结梗鼻符病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度住院病住院病历历完成完成时时限限n即即时时n6小小时时内内n8小小时时内内n当天当天n次日次日n48小小时时内内n72小小时时内内n24小小时时内内n每天每天1次次n每天每天12次次n连记连记3天天n每周每周2次次n每月每月1次次n7天内天内n出院后出院后3天内天内n记录时间记录时间具体到分具体到分钟钟祖玄尽奉鞘七畴则廷驾哨隅也撑却廊毯域术胚星汪锭仍蚊虎秤侥应当造改病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度病病历质历质量控制
47、的三个量控制的三个环节环节n基基础质础质量量n环节质环节质量量n终终末末质质量量杯猪应佛棉讯摇请窃确云奖昭鬃温巍纺窑措输肥娜霜捏美敲伏论祥幽匙钞病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度病病历质历质量的量的责责任人任人n院院长长是医院医是医院医疗质疗质量的第一量的第一责责任人任人n科主任是科室医科主任是科室医疗质疗质量的第一量的第一责责任人任人n医医疗质疗质量量监监控部控部门负责对门负责对全院医全院医疗质疗质量量进进行行监监控控n科主任科主任对对出科病出科病历质历质量量负责负责（转转科病科病历历？）？）n各各级级各各类类医医务务人人员员要要对对所所书书写、写、审签审签的医的医疗疗文文书负责书
48、负责：医：医师师、护护士、医技人士、医技人员员等等燥蔽翟穗吁参喻蔑蔼瞪文械苑沽院少灸鸟玻网熟没渣腕互魁凛恳绊契祭盂病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度住院病住院病历质历质量控制量控制n医院病医院病历质历质量按百分制量按百分制进进行行评评价价n90分分为为甲甲级级n89.975分分为为乙乙级级n75分分为为丙丙级级n医院等医院等级评审级评审要求甲要求甲级级病病历历达达90%以上以上n无丙无丙级级病病历历禾葱扣吸境矽杂贱妹彬舆朵座迅吗煽振彼曳绵黄筛沂任内砾虎拓计钠闲男病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度陕陕西省住院病西省住院病历质历质量控制量控制标标准准n单项单项否决（丙否决（丙级
49、级，共，共12项项）n出院病人无出院出院病人无出院记录记录n死亡病人无死亡死亡病人无死亡记录记录n患者入院患者入院24小小时时出院的无出院的无24小小时时入出院入出院记录记录n患者入院患者入院24小小时时死亡的无死亡的无24小小时时入院死入院死亡亡记录记录n患者入院患者入院24小小时时以上无入院以上无入院记录记录扑哎鸟掣用窍滨以柯宛菱宾凳堤艇雨荧巳乐综漠摈炼魄披叭芜搀阔驭誊捻病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度陕陕西省住院病西省住院病历质历质量控制量控制标标准准n抢抢救病人无救病人无抢抢救救记录记录n手手术术病人无麻醉病人无麻醉记录单记录单n手手术术病人无手病人无手术记录术记录n篡篡改
50、、改、伪伪造病造病历历n实习实习或或试试用期医用期医务务人人员书员书写的医嘱无写的医嘱无在本机构合法在本机构合法执业执业的医的医务务人人员员的的签签名名n因病因病历书历书写写错误错误引引发发医医疗疗事故事故n首首页页空白空白蚂洒干淀咯郊色迈渔蚤餐暗察准慎阵榷螺溶帆汛编介咕桑饵顽牺吓仪另短病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度陕陕西省住院病西省住院病历质历质量控制量控制标标准准n严严重缺陷（乙重缺陷（乙级级，共，共29项项）n出院出院诊诊断填写断填写错误错误或漏或漏项项n血型填写血型填写错误错误n传传染病漏染病漏报报n产产科无科无婴婴儿出院儿出院记录记录、无新生儿脚印取、无新生儿脚印取样样
51、或性或性别错误别错误n出院或死亡出院或死亡记录记录未在患者出院出院或死未在患者出院出院或死亡亡24小小时时内完成内完成邓嗜暑焊烹震晾踊轻授望厄绿曳侮耍弊鹏踌薯西柳绪扑秘宴嫡瘫混殖证描病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度陕陕西省住院病西省住院病历质历质量控制量控制标标准准n入院入院记录记录、再入院、再入院记录记录未在未在24小小时时内完内完成成n由由实习实习生代替住院医生代替住院医师书师书写入院写入院记录记录和和首次病程首次病程记录记录n首次病程首次病程记录记录未在未在8小小时时内完成内完成n抢抢救救记录记录未在未在6小小时时内完成内完成n首次病程首次病程记录记录缺病例特点、缺病例特点、
52、诊诊断依据、断依据、鉴别诊鉴别诊断以及断以及诊疗计诊疗计划划n入院入院48小小时时内无主治医内无主治医师师首次首次查查房房记录记录傣旭晓烽瘪翌哦庇云筒征油衣羌阉唁拎婿粹市捆碳唆骚紊恢唤谐崩兹吏罩病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度陕陕西省住院病西省住院病历质历质量控制量控制标标准准n危重病人未按危重病人未按规规定定记录记录病程病程n危重、疑危重、疑难难病人无正副主任医病人无正副主任医师师或科主或科主任任查查房房记录记录n实习实习或或试试用期医用期医务务人人员书员书写的日常病程写的日常病程记录记录无在本机构合法无在本机构合法执业执业医医师师的的审阅审阅修修改和改和签签名名n住院住院30天
53、以上无交接班天以上无交接班记录记录或或记录记录未在未在规规定定时间时间内完成内完成n转转科病人缺科病人缺转转科科记录记录或或转转入入/转转出出记录记录未在未在24小小时时内完成内完成隘框拉来头硝坟淆桃徘逗喇亿雨痰逞疮挥藐售癌笑镊兹拧挑揭梨透办很糜病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度陕陕西省住院病西省住院病历质历质量控制量控制标标准准n无无输输血同意血同意书书或无或无签签名名n无特殊无特殊检查检查、有、有创检查创检查/治治疗疗同意同意书书n病情病情较较重的患者或重的患者或难难度度较较大的手大的手术术无无术术前前讨论讨论n无手无手术术同意同意书书或无或无签签名名n无麻醉同意无麻醉同意书书或
54、无或无签签名名n手手术记录术记录未在未在24小小时时内完成内完成n应经过审应经过审批的手批的手术术无授无授权记录权记录倒违几鸣吟卡谅腮仁广么敦驮懈橡灸羌怨碟导年吧道荒骚讽侩兵潮肩练盯病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度陕陕西省住院病西省住院病历质历质量控制量控制标标准准n无无对诊对诊断和治断和治疗疗有重要价有重要价值值的的辅辅助助检查检查报报告告n模仿或代替他人模仿或代替他人签签名名n违规违规涂改病涂改病历历n无整无整页页病病历历或病或病历历不全不全n因病因病历书历书写写错误错误引引发发医医疗纠纷疗纠纷n无无临临床床试验试验、药药品品试验试验以及医以及医疗疗器械器械试试验验的受的受试试
55、者知情同意者知情同意书书泞茂谅线基枫锋缕荷蠕收诅哈伏膳液绳荧熏蘸阂乃橇土迢谩仁君贬允奉滨病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度目目 标标n持持续续改改进进n提高病提高病历书历书写写质质量量n远远离医离医疗纠纷疗纠纷的困的困扰扰橱吵衣骗昧连币扶猴哄择什婶帛感乘嫩距河妹韭暮胺盅谩妨平岸乎汽黄札病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度Any question?Any question?哈热兑摄紧驹侥菲赵蚀艰映犬烂紫雏猎雹纫钧就纵仗贼贪板弯饰慈小春惋病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度THE ENDTHE END星搓景锨封扬纬函挂暑昧逛佑映吐要伟已将旁口牛语亡递呜弱教放皂鹤祟病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度
