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1、首 营 企 业 审 批 表填报部门：采购部 填表日期： 年 月 日 编号：Q/JH-QRT-030-CG06企业名称详细地址类别 生产企业经营企业质量部联系人 联系电话财务部联系人 联系电话拟定购进商品类别普通药品 中药饮片 生物制品（冷藏药品） 含特殊成分复方制剂 特殊管理药品 医疗器械 体外诊断试剂 保健食品 其他许可证 许可证号 发证日期 有效期至注册号 发证日期 有效期至经营方式 批发生产 是否年检 是否 注册资金营业执照企业法人 负责人 质量负责人质量认证 是 否 GMP GSP 认证日期 有效期至机构代码 编 号 年检日期 有效期至医疗器械证 编 号 发证日期 有效期至食品流通证
2、编 号 发证日期 有效期至企业档案资料营业执照副本 药品经营或生产许可证 GSP 或 GMP 税务登记证 组织机构代码证 开户户名、开户行及账号 原印章印模 随货同行单 税票样票 质量保证协议 合格供货商档案表 质量保障情况调查表 冷链情况调查审计表资质核实 核实方式 网站 电话 其他 核实结果 真实合法 不合法销 售 员 档 案 资 料 法人委托书原件 身份证复印件 培训合格证资质核实 核实方式 网站 电话 其他 核实结果 身份真实合法 不合法采购部意见口建议作为供货商口不作为供货商签 名： 年 月 日质量管理部意见口资质审核符合规定要求口资质审核不符合规定要求签 名： 年 月 日审批意见同
3、意作为合格供货商不同意作为合格供货商 签 名： 年 月 日说明：1.企业及人员资质必须加盖该企业红色原公章。2.质保协议须盖法人章或委托人签字，但需提供授权书。质保协议有效期不超过经营、生产许可证的有效期。3.采购人员按要求向供货企业索要并核实资质的真实合法性，并如实填写本表。4.企业和人员资质按表中顺序排放，核实记录附在最后面，以本表为封面。首 营 品 种 审 批 表填报部门： 填表日期： 年 月 日 编号：Q/JH-QRT-031-CG07生产企业通用名称供货企业剂 型 规 格 装箱规格 零售价储存条件 采购价 批发价批准文号 质量标准适应症、禁忌、不良反应、注意事项等资质文件1.药品批文
4、 2.质量标准 3.说明书（原样） 4.包装原样 5.样品 6.省（厂）检验报告 6、商标证书 7、价格批文 8、GMP 证书 9、临床资料 10 说明书批件11、包装批件资质核实 核实方式 网站 电话 其他 核实结果 真实合法 不合法采购员新品引进原因：签字： 年 月 日：采购部意见口 建议引进口 暂不引进签字： 年 月 日销售部意见预计市场销售情况：签字： 年 月 日质量管理部 意 见口资质审核符合规范要求口资质审核不符合规范要求签字： 年 月 日审批意见同意进货不同意进货签字： 年 月 日：说明：1.品种资质必须加供货企业红色原公章。2.采购人员按要求向客户索要并核实资质的真实合法性，并
5、如实填写本表。3.品种资质按表中顺序排放，核实记录附在最后面，以本表为封面装订整齐。 首营客户申请开户审核表填报部门：销售部 填表日期： 年 月 日 编码：Q/JH-QRT-060-XS06客户名称类别 药品批发企业 药品零售连锁企业 药品零售店营利性医疗机构 非营利性医疗机构 部队医疗机构地 址 负责人联系人 电话 电话许可证号许可证许可范围有效期法人 注 册 号经营方式营业执照经营范围年检GSP 认证 是 否 证书号 发证日期 有效期至拟销售商品类别普通药品 中药饮片 生物制品 冷藏药品 含特殊成分复方制剂 特殊管理药品 医疗器械 体外诊断试剂 保健食品 其他客户档案资质 1.营业执照副本
6、、 2.药品经营许可证或医疗机构执业许可证3.GSP 证书、4.组织机构代码证. 资质核实 核实方式 网站电话其他 核实结果 真实合法 不合法采 购 及 收 货 员 资 质 1.身份证复印件 2.签字留样 3.法人采购委托原件 4.联系电话资质核实 核实方式 网站电话其他 核实结果 真实合法 不合法销售部意见1.申请理由：根据经营需要，该客户资质基本符合规范要求，建议开户销售2.结算方式： 口月结 合同约定 口其他 签字： 日期：质量管理部审核意见口资质审核符合规范要求口资质审核不符合规范要求签字： 日期：审批意见口同意开户销售口不同意开户销售签字： 日期：说明：1.客户及人员资质必须加盖该企业红色原公章。2.销售人员按要求向客户索要并核实资质的真实合法性，并如实填写本表。3.客户和人员资质按表中顺序排放核实记录附在最后面，以本表为封面装订整齐。
