《肌松监测与术后残余肌松》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肌松监测与术后残余肌松（4页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 知识更新肌松监测与术后残余肌松上海交通大学附属第一人民医院 200080庄心良肌张力监测在麻醉与 ICU 中的应用目前还不普遍，应用肌张力监测的在英国约为 53、法国为 37和德国为 12，为什么在使用肌松药时要进行肌张力监测，因为肌松药有较大的个体差异，且全身不同肌群对肌松药的敏感性不一样，监测肌张力可以指导麻醉期间肌松药的合理应用，可以保证麻醉不同阶段的肌松要求和减少术后残余肌松的发生率。术后保持神经肌肉功能充分恢复是确保病人 能保持足够的通气和咳嗽以及维护气道通畅的必要条件。而目前术后残余肌松的发生率还相当高，术后残余肌松是引起术后呼吸系统并发症的最常见原因。本文主要论述肌松药的个体差
2、异，人体不同肌群对肌松药的敏感性以及术后残余肌松的诊断与安全标准。一、肌松药的药效有无个体差异，这回答肯定的，不仅是肌松药，包括其他药的药效均可能有个体差异，肌松药的个体差异有时比较明显，同样的预给药量有人可以完全没有临床表现，但有人也可能出现明显的全身肌松，又如用静脉滴注肌松药维持一定程度的肌松，但单位时间每公斤体重所需的药量有较大的变化。肌松药的个体差异可以表现为起效、时效和阻滞程度的不同，影响肌松药个体差异 的因素主要有 4 个方面。1合并用药的相互作用。2神经肌肉疾病的影响。3麻醉药种类及深度。4人体的结构与脏器功能。许多药与肌松药之间有相互作用，这可能影响神经肌肉兴奋的传递。如氨基糖
3、甙类、酰胺类和多肽类等抗生素均有增强肌松药作用。又如抗癫痫药、氨茶碱衍生物、局麻药和抗心律失常药等对肌松药的影响，这些早已为人们认识。近年来已证明许多影响心血管状态的药可以影响肌松药的起效。如在罗库溴铵前给 esmolol和麻黄碱可分别延长与缩短罗库溴铵的起效。合并神经肌肉疾病可以影响肌松药作用，增加对肌松药敏感性和延长时效，这些病人在未明确诊断前，应用了肌松药可出现药效差异。病人伴有心血管疾病及一些其他可以引起循环时间延长的病情以及增加全身液量增多，使分布容积增大的病情也均可使肌松药起效延迟。吸入麻醉药增强非去极化肌松药的作用与延长肌松药的时效。且与麻醉深度、麻醉用药时间有密切关系，麻醉越深
4、用药越长，其影响越大。吸入麻醉药中地氟醚对非去极化肌松药地影响最大，其次是七氟烷、异氟烷和氨氟烷。而氟烷的作用较上述吸入麻醉药差，但比氧化亚氮强。吸入麻醉药对长时效肌松药的作用更明显。静脉麻醉药对肌松药的影响不明显，但有报道，同样剂量的丙泊酚一次静脉注射或持续静脉滴注对罗库溴铵 0.6mgkg 的气管插管效果，以前者较好。但人体组成对肌松药药效的影响包括人体的肥瘦、肌肉总量、性别、年龄和遗传等因素。由于药代动力学不同，如分布容积取决于不同年龄这决定了年龄间差异的重要因素。业已证明所有肌松药的老人分布容积均减少，同等药量致其血浆浓度增加以及实际上使其敏感性较高，老年人总的体液量减少和脂肪重量与肌
5、肉量相对比例增加，分布容积和血浆清除率均减少，其结果是血药浓度增加。老年人在给予肌松药后，常有时效延长和恢复指数增加，这原因可能是血浆清除率减少引起，血浆浓度保持时间较长所致。生理学观点认为肝肾功能随着年龄增加而降低，以及体液量随着年龄增加而减少，同时内脏血流减少和肝细胞数量减少导致肝功能降低。肾小球滤过率降低 是肾功能降低的主要原因。老年人胆道排泄减少超过肾脏排泄的降低，维库溴铵和罗库溴铵主要由肝脏消除，因此其老年人作用延长更明显。起效取决于组织血流灌注这不仅与年龄有关，而且还与病人的健康状态有关。老年人血浆胆碱酯酶的活性随年龄增加而减少，因此老年人应用了由此酶代谢而消除的肌松药，则时效延长
6、。要保持肌颤搐抑制 97米库氯铵的滴注速率(微克公斤分钟) 老年人为 4.30.3，而年青人为 6.00.4。肌松药在体内的再分布决定其时效。代谢和消除在决定肌松药时效起的作用相对较晚且作用较小，只有琥珀胆碱和米库氯铵是例外，假如肌松药的时效主要由排泄和代谢所致则血浆浓度降低应与其在胆汁和尿中该药存在相平行，而事实并非这样。罗库溴铵和维库溴铵由尿排泄在 72 小时内只占 35。急性脏器功能衰竭很少影响肌松药的药效，这事实证明可能有某些成分取代了肌松药非特异性的结合部位。一次给药并不改变罗库溴铵的药效特性。病人的脏器功能、年龄和疾病不同，导致不同病人的肌松药由血浆除去的程度不同。不同的脏器功能以
7、及身体大小和组成不同均可引起肌松药的分布容积不同，这可引起肌松药作用的差异，业已证明所有肌松药在儿童、成人和老年均存在分布容积的不同。罗库溴铵主要由肝消除，因此肝功能可以影响罗库溴铵的药效模式，肝功能对罗库溴铵药效的影响大于肾功能对其影响。低血容量对肌松药也有较大影响，能与蛋白结合力高的药，血浆蛋白浓度决定此药在血浆中的游离浓度而影响其作用。性别对肌松药也有作用，女人维库溴铵用量较男人少 22即能达到同样的阻滞，其剂量效应曲线右移。性别对阿曲库铵与顺式阿曲库铵的影响与罗库溴铵一样。二、人体不同肌群对肌松药的敏感性麻醉诱导应用肌松药的主要目的是松弛声带和下颌肌便于气管插管和松弛呼吸肌，在术中尤其
8、是腹部手术常要求腹肌和膈肌松弛，在肌松恢复时要求骨骼肌张力完全恢复，确保足够的自主呼吸和上气道通畅。所以麻醉不同阶段要求松弛肌群的程度不同。但是人体不同肌群对肌松药的敏感性不同。1膈肌肌松药累积法剂量反应曲线，膈肌与拇收肌相比是右移，在完全阻滞了拇内收肌的松弛量不能预期完全阻滞膈肌。在给右旋筒箭毒后当膈肌的受体约有18游离时出现神经肌肉传导，而胫前肌出现神经肌肉传导要 29的受体游离。人膈肌除了对肌松药的抵抗性外，膈肌的血流量较肢体骨骼肌的血流量较大，膈肌起效明显较拇内收肌快。其后膈肌肌张力恢复较拇内收肌快。但给于亚松弛量的肌松药，膈肌到达再大肌松时间较拇内收肌短，这与膈肌对肌松药抵抗有关。维
9、库溴铵 0.1mgkg 肌颤搐恢复到 25的时间，膈肌是 27 分钟而拇内收肌是 41 分钟。2辅助呼吸肌目前尚无用单刺激或 TOFR 刺激支配肋间肌、腹肌和辅助肌神经的资料，但对清醒人的间接数据提示这些肌肉对非去极化肌松药较膈肌抵抗少，当部分松弛时膈肌自发眺较其他呼吸肌较大。3喉肌喉内收肌对非去极化肌松药较拇内收肌有更大抵抗，维库溴铵、阿曲库铵、罗库溴铵和米库氯铵对人喉肌作用甚小，因此完全麻痹声带所需剂量较拇内收肌麻痹的量大。声带松弛后肌张力恢复较拇内收肌快，维库溴铵和罗库溴铵同样的恢复，拇内收肌要 40 分钟，这可能是由于非去极化肌松药对快肌的作用弱。声带完全松弛的起效时间较拇内收肌短，用
10、约 2 倍 ED95 量后喉内收肌最大阻滞出现迅速，较拇内收肌快，这些结果也与膈肌的报告相似，这是由于喉肌较周围肌近中央循环并有较大的血管分布，所以起效快。Plaud 等确认这个解释，证明罗库溴铵在喉内收肌的通过率较拇内收肌快。与非去极化肌松药不同 Scc 产生声带更深的阻滞较拇内收肌深，用0.5mkkg 产生声带最大阻滞较拇内收肌稍大(声带为 93，拇内收肌为 84)，这对拇内收肌较弱的作用可能也与不同肌纤维类型的不同敏感性和对肌松药的敏感性不同有关。猫及猪的实验资料提示与非去极化阻滞相反，Scc 对快收缩的胫前肌的阻滞较对慢收缩的闭目鱼肌有更大作用。Scc 阻滞声带较阻滞拇内收肌的作用更迅
11、速。因此 Scc 的起效迅速及对喉内收肌的某种选择作用，使此药尤其适用于气管插管。4上气道肌群咬肌的累积法剂量效反应曲线较拇内收肌左移，咬肌对肌松药的敏感性增加15，儿童和成人对所有药的测试，咬肌的起效时间迅速，而咬肌及可能还有其他上气道肌群的恢复可能比类似膈肌的其他呼吸肌群恢复要迟。当神经肌肉阻滞恢复时。即使此时拇内收肌肌张力已接近完全恢复，上气道肌仍可能未完全恢复，Sundman 等已经证明在残余肌松时吞咽过程延迟开始咽肌活动的协调性受损，拇内收肌的 TOFR 低于 0.9 伴有咽功能损害和气道保护受损，导致吞咽功能紊乱，引起误吸的发生率增加 5 倍。三、术后残余肌松的诊断与安全标准多年来
12、拇内收肌肌张力测定 TOFR 达 0.7 时，认为肌张力已恢复到保证病人术后有足够的通气量，但是临床上观察到这对残余肌松的诊断标准是不够精确的，这不是神经肌肉功能充分恢复的标准。研究证明拇内收肌 TOF0.9，咽肌的正常功能尚未恢复，TOFR0.9 时人体对低氧的通气调节功能受到损害，咽部功能不协调，有发生误吸及气道阻塞的危险，导致术后一些病人发生肺部并发症和肺炎，从而增加住院时间和增加病人医疗费用。因此目前认为残余肌松的肌张力恢复标准应该定为 TOFR0.9。应用长时效肌松药的残余肌松发生率高于中短时效肌松药。尤其是长时间的腹部大手术，年龄在 60 岁以上的发生率更高，但是应用中短时效的非去
13、极化肌松药并不能完全避免术后残余肌松的发生。客观评定残余肌松最好是应用有记录或能显示结果的监测仪。因为仅根据视觉或触觉来评定 TOFR 是有一定困难的，TOFR 在 0.4 以上凭视觉或触觉评估就很困难。当 TOFR 达 0.6 时就根本无法辨认，而目前肌张力恢复要求 TOFR0.9。就非得依赖有显示和记录TOFR 的监测仪不可。除肌张力监测外临床体征的监测也是有助于残余肌松的诊断，有助于辨认肌张力恢复指标有保持抬头 5 秒钟、举腿 5 秒钟或保持握力不变 5 秒钟，保持压舌板试验和最大吸气压达 50mmH2O)。而最大吸气压低于 4050mmH2O、仅靠有正常的潮气量或肺活量正常或接近正常，
14、以及手臂可以摸对侧肩，伸舌或保持睁眼，这些不是能完全信赖的，而且仅靠 I 临床体征来排除术后残余肌松常是不够的。残余肌松影响通气功能，呼吸肌无力致无效咳嗽，使分泌物不能从气道内清除，而时间肺活量(FVC)能较好地反映肌力。有研究证明神经肌肉疾病发生呼吸症候群时，FVC 与呼吸肌力有很好的相关性。FVC 临床上较容易观察，因此已逐渐为临床上重视，FVC 恢复相应地防止了肺部并发症。在 TOFR 达 0.6之前，FVC 明显受到影响，肌张力恢复到 TOFR0.9 之前，仍有 10的 FVC仍然受损，并有喉功能受损可能发生返流、误吸及不能完全清除咽喉部分泌物和异物。TOFR 恢复到 0.91.0 提示呼吸功能已恢复正常。因此测定 FVC 有助于判断残余肌松时呼吸肌力是否已从肌松药作用下恢复正常。
