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1、 妊娠合并甲亢中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院内分泌科 连小兰一流行病学甲亢常见，好发于育龄妇女，妊娠期间甲亢不少见, 妊娠合并甲亢患病率为 0.02%-0.2%，北京协和医院妊娠合并甲亢患病率平均0.44% 。流行病学调查研究发现该病的患病率为0.3% ，男性为0.16%，女性为4.1%。患病高峰男性为4050岁，女性为 3035岁。患病率城市为 0.268%，农村为0.352%。主要致病危险因素是病毒感染、精神刺激、含碘食物、含碘药物、家族史、文化层次和地区分布。二病因妊娠期间甲亢的病因与非妊娠期间甲亢的病因基本相同，其中以 Graves 病最为常见。其次是毒性结节性甲状腺肿、甲
2、状腺自主性高功能腺瘤等。另外，妊娠剧吐、葡萄胎、恶性葡萄胎和绒毛膜上皮癌均可出现甲亢。三妊娠期间甲状腺生理变化1.碘代谢的变化（1）碘的生理作用碘的生物学作用主要是通过甲状腺激素表现出来。甲状腺激素对机体的作用是多方面的，归纳起来主要可分为两个方面：对物质代谢的作用和对生长发育的作用。对物质代谢和能量代谢的影响可说是全面的。它不仅刺激蛋白质、核糖核酸、去氧核糖核酸的合成，而且还参与了糖、脂肪、维生素、水和盐类代谢。实验结果表明： 在给动物适量的甲状腺素后，细胞核去氧核糖核酸聚合酶的活性升高，去氧核糖核酸的合成增加，进而使蛋白质的合成增加，一些参与物质代谢的酶的活性升高。可以认为，甲状腺激素对蛋
3、白质合成的作用很可能是该激素其它作用的基础。机体的新陈代谢是由同时进行的物质代谢和能量代谢组 成的，甲状腺素恰好作用在这两种代谢相联系的环节即氧化磷酸化的过程上。生理剂量的甲状腺素可促进糖与脂肪的生物氧化，使氧化与磷酸化两者相对协调，并使释放出来的能量一部分储存于 ATP 中，另一部分以热的形式散出体外，用以维持体温。对生长发育的影响主要表现在对中枢神经、骨骼、心血管以及消化系统更为重要。如新生儿甲状腺功能低下没有及时治疗，就会痴呆或智力低下、骨骼发育延缓、长骨骨髓发育不全，乃至成为侏儒。（2）妊娠期间碘代谢的变化孕期甲状腺激素代谢与碘的利用有所改变，作为对高雌激素水平的应答， 循环中的甲状腺
4、素的主要运输蛋白即甲状腺结合球蛋白（TBG）升高，血清甲状腺素总量增多，胎盘分泌的人绒毛膜促性腺激素结构与促甲状腺激素（TSH）相 似，起 TSH 的作用并直接刺激甲状腺体分泌更多的甲状腺素，胎盘的脱碘活性也促进外周的甲状腺素（T4）转化为三碘甲腺原氨酸（T3） ， 这就使得孕妇需要比平时更多的碘来合成激素。妊娠也改变了碘的利用，肾小球滤过率、碘的肾清除率增高和肾小管重吸收受损导致更多的碘从尿中排出，另外母血 中的碘向胎儿-胎盘复合体的转送也使得母体甲状腺可利用碘量进一步减少。国内外许多学者认为孕妇是一个特殊的群体，怀孕期间甲状腺对碘的利用度降低、尿碘排出增多、孕妇需向胎儿输送碘，同时甲状腺素
5、合成需要更多的碘，这些改变的净效应表明如果碘摄入受限，孕期会出现相对碘缺乏。2血清 TSH 水平的变化妊娠期间，特别是孕早期人绒毛膜促性腺激素(hCG)分泌大量增加。由于 hCG 与 TSH 在结构和功能上存在部分同源性。导致 hCG 与甲状腺上 TSH 受体结合，促进甲状腺生长，甲状腺激素合成，抑制垂体TSH 分泌。出现孕早期血清 TSH 水平降低。少数患者血清 TSH 水平甚至可低于正常范围。3血 TBG 水平的变化妊娠期间,雌激素水平增加,雌激素促进 TBG 合成，减少 TBG 清除。孕妇血浆 TBG 水平较非妊娠状态增加23倍。从孕 2周开始升高，20周时达到高峰，之后维持在高水平。4
6、血甲状腺激素水平的变化在正常状态下，99%以上 T4和 T3与血浆蛋白结合。与 TBG 结合的 T4 和 T3里量占循环总量的70%。结果导致妊娠期间总 TT3 、TT4水平增高，但 FT4、FT3 水平变化不大。与 TBG 同步。四临床表现正常妊娠可出现类似甲亢表现。如多汗、怕热、心跳加快,脾气急躁等。因此,妊娠期间不能单纯依赖临床表现诊断甲亢。有如下情况者，应高度警惕甲亢存在可能,需进一步检查确诊。提示有妊娠合并甲亢可能表现包括：体重增加迟缓、不增加甚至下降、甲状腺肿大、眼球突出心率增快、既往有甲亢或自身免疫性甲状腺疾病史、甲状腺疾病家族史者。五妊娠合并甲亢对母体和胎儿的危害1妊娠合并甲亢
7、对母体的危害在孕早期，自然流产的危险性增加，主要表现为自然流产或胚胎停育。北京协和医院83-03年间诊治的100例妊娠合并甲亢的妇女中，不良孕史患病率为12.0%, 其中发生在甲亢确诊后的占75%。在孕中、晚期，妊高征、先兆子痫、子痫发病危险性增加、甲亢心脏病、充血性心力衰竭危险性增加、甲亢危象危险性增加、早产危险性增加。北京协和医院研究发现：妊娠合并甲亢，妊高征发生的危险性是无妊娠甲亢时的3.5倍（95%CI= 2.1385.735） ，妊娠合并甲亢，早产危险性是无妊娠甲亢的5.8倍（95%CI= 3.40510.030） 。2妊娠合并甲亢对胎儿的危害妊娠合并甲亢，对胎儿和新生儿造成不同程度
8、的危害，如胎儿宫内发育迟缓或宫内发育停滞、早产儿、低出生体重儿、胎儿和新生儿甲亢或甲减、先天性畸形。北京协和医院研究发现：妊娠合并甲亢母亲的胎儿 LBW 危险性为无妊娠甲亢母体的胎儿 LBW 的16.7倍（95%CI= 8.52932.760） 、妊娠合并甲亢，早产儿危险性是无妊娠甲亢的5.8倍（95%CI= 3.40510.030） 、合并新生儿甲状腺功能异常达48.6%、合并先天性畸形危险性是我院同期出生新生儿的7.9倍（95%CI 3.633 17.277） 。六治疗妊娠合并甲亢一经确诊就需要开始治疗。非妊娠期甲亢治疗手段主要有三种：抗甲状腺药物、甲状腺手术和131I 治疗。妊娠合并甲亢
9、治疗以抗甲状腺药物治疗为主、甲状腺次全手术为辅。禁止131I 治疗。1 抗甲状腺药物的治疗国内采用的抗甲状腺药物包括甲巯咪唑(他巴唑、赛治) 和丙硫氧嘧啶 (丙赛优)二种。主要通过抑制甲状腺过氧化物酶活性,抑制甲状腺激素的合成及调节免疫功能。其治疗目标在于用最小剂量的抗甲状腺药物，使患者的甲状腺功能维持在正常范围的上限。2抗甲状腺药物选用妊娠期间, 甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶选择哪一种至今无定论。多数建议首选丙硫氧嘧啶。目前认为甲巯咪唑通过胎盘的量显著多于丙硫氧嘧啶。另有报道提示甲巯咪唑有导致胎儿头皮缺损，但尚缺乏大规模、多中心前瞻性研究的结果。目前在世界多个国家，仍在使用甲巯咪唑治疗妊娠期甲亢。3 抗甲状腺药物的使用方法（1）最小有效剂量（2）一般不同时加用甲状腺素制剂（3）每2-4周随诊1次（4）检测甲状腺激素水平、甲状腺自身抗体水平变化，调整治疗（5）监测治疗中出现药物不良反应
