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1、第一章 产 科第一节 孕产期管理产科门诊常规一、产前检查（一）产科初诊在妊娠 1620 用进行，填写产科专用表格，体查，产科情况及规定的化验。（二）产科复诊在正常情况下，妊娠 28 周以前每 4 周随诊一次；妊娠 2836 周每两周检查一次；妊娠 2836 周每两周检查一次；妊娠 36 周后每周检查次，并教导孕妇自数胎动。（三）产后检查在产后 42 天进行。（四）产科初诊时发现骨盆异常或属高危妊娠应转高危妊娠门诊。（五）在产检时发现有异常，估计有难产的可能性时要对孕妇分娩力式提出意见，以便作好思想准备并与家属商量。（六）建立围产卡并详细填写每次检查情况。二、产前初诊及复诊(一)产科初诊应在 1
2、620 周开始。(二)按产科初诊表询问病史，进行全面体检及产科情况的检查。(三)查血、尿、白带常规，血清转胺酶，乙肝三对及丙肝，血型、出凝血时间及血小板，血 AFP，-HCG，孕妇查 G6PD 及血红蛋白全套分析。(四)产检过程最好作两次 B 超检查，第一次在 1618 周，第二次在 3032 周。(五)发现有妊娠期并发症或有内外科合并症者，应转高危妊娠门诊。(六)如发现血型不和可开中药退黄汤药服。(七)每两周检查尿常规一次，如有高血压及水肿则每次(每周)验尿常规。(八)如发现胎动减少或胎动频繁或听胎心音有异常，应立即进行胎心监护 NST，如有必要收住院治疗。产科接诊(急诊)一、凡在本院作产前
3、检查者，均应持有准生证，围产保健卡、产前检查表，接诊时注意产前检查表内特注并发症及合并症。二、测血压、磅体重、量腹围及宫高，检查胎位、胎心，胎先露及先露高低，初产妇者测量骨盆。三、如为先兆临产或临产除外前置胎盘部应进行肛查了解宫口开大情况有无胎膜破裂。四、疑有胎膜早破，应用 PH试纸检本，确定胎膜已破应收住院处理。五、如阴通有多于月经量的血液出，应收住院观察及进一步处理并作 B 超检查除外前置胎盘。六、无异常情况的先兆临产孕妇可暂观察至正式临产时收入院。产科入院常规一、详阅产前检查登记表，填写产科住院记录(住院病历)，记录首次病程记录。二、根据情况开医嘱，有异常情况及合并症，应进行有关化验及辅
4、助检查。三、有特殊病情要向家属交代并做好交班工作。四、住院医师每日查房四次，做好病情记录，必要时交给值班医师。临 产一、同上节产科接诊之(1)及(2)二、胎膜早破者应收住院卧床休息。三、注意听胎心及脐带脱垂。四、对家属交代病情。临近分娩一、孕妇临产后由医师或护士陪同孕妇送入产房。二、做好交班工作。足月新生儿入室工作常规妊娠 3742 周，体重在 2500 克以上者为足月新生儿，足月新生儿应保暖，预防感染，喂母乳为重点。一、新生儿入爱婴区后要仔细查阅病历、了解新生儿出生时间、性别、分娩过程中有无异常，阿氏评分情况、羊水情况，有无用氟嗪酸滴眼防感染。二、入室后应进行全身检查，首先核对姓名、性别、床
5、号。检查拥抱反射、新生儿皮肤是否红润，有无色素痣、有无唇、腭裂。头部有无产瘤、血肿，前后囱门情况，四肢有无畸形。三、呼吸道是否通畅、必要时再吸净羊水，以免发生新生儿吸入性肺炎，呼吸每分钟40-60 次，呼吸浅表，有无节律不均，双肺有无罗音心率每分 120140 次，有无杂音，啼哭时有无紫绀，检查脐带有无渗血，肝、脾情况，外生殖器、肛门情况。四、检查完毕后注意保暖 46 小时，喂糖水，6 小时喂母乳，24 小时内接种卡介苗、乙肝疫苗。第二节 分娩及产褥分娩处理一、第一产程(一)待产，凡正式临产应送入产房。(二)临产前准备，备皮，灌肠，如产前有出血(如月经量)，初产妇宫口开大 3cm 以上，经产妇
6、宫口开大 2cm 以上，以及心功能级的心脏病患者免肥皂水灌肠。(三)活动及休息，临产后无异常，宫缩不强，胎膜未破，可在室内适量活动及进食营养丰富食物。宫口开大 4cm 以上，有胎膜早破，严重心脏病，妊高征等，应卧床休息。(四)止痛与给氧、初产妇宫口开大 25cm，精神紧张或疲劳可静推安定 10mg 或肌注度冷丁 100mg。胎心音异常160 次分，臀位，妊高征，过期妊娠，羊水浊，胎膜早破应给氧气吸入。(五)产程观察，初产妇每小时听胎心音 1 次有合并症者可进行胎心监护，每 24 小时进行肛门检查，或视宫缩情况而定，每小时应全面记录包括宫缩、胎心。根据宫缩情况对经产妇作随时检查。每 46 小时测
7、量产妇体温、脉博、血压 1 次。血压增高者应勤测数次。各种检查结果随时记录，画产程图，进行阴道检查时应用红笔标出。(六)胎膜破裂，无论是自然或人工破膜，均应立即听胎心，进行肛门检查、了解宫口开大程度，除外脐带脱垂，观察羊水性质，作全面记录 1 次。(七)鼓励产妇进食、临产过程中应尽量鼓励产妇进餐，如果入量不够，产程偏长或呕吐者可适当输液。(八)产妇要按时排尿。如膀肮充盈不能自解小便，必要时可进行导尿。(九)注意产程异常情况，产程中出现以下情况，应及时报告上级医师。1. 产妇血压、脉博、体温异常；2产程 34 小时无进展；3胎儿窘迫征兆、羊水黄绿、眙心160 次分或120 次分，胎心监护有异常图
8、形；4怀疑胎位异常；5阴道有异常出血；6宫缩过强、过频或不协调，子宫有压痛，产妇烦躁不安；7宫口开全 1 时 30 分无进展，即上台阴道检查；总之，产程中对任何异常或不能肯定的检查站果均应报告上级医师。以便得到及时处理。二、第二产程(一)指导产妇 宫缩时屏气用力，间歇时放松，膀胱充盈者应嘱其排尿或导尿，以免胀大的膀胱影响胎头下降。进产房后应继续给产妇吸氧，提高母婴血氧浓度。可以进食巧克力等高营养食品增加能量。(二)加强产程度观察 要求每 15 分钟听取眙心音一次，观察宫缩并作记录。有胎儿窘迫征象时报告上级医师。协助处理。(三)异常处理 第一、二产程中宫缩过强、过频，如间隔2 分，持续60 秒，
9、必要时肌注琉酸镁 2.55g 或 iV4g。(四)宫口开全 1 时 30 分产程无进展即行阴道检查。(五)接生准备 初产妇胎头拔露 23cm，经产妇宫口开口 24cm，常规冲洗外阴，准备接生。(六)新生儿即刻处理 胎儿娩出后进行阿氏评分，置于抢救台上保暖。(七)加强宫缩 给产妇肌注催产素 10U，有利胎盘娩出，预防产后出血。三、第三产程()协助娩出胎盘 胎儿娩出后，立即检查宫底高度及子宫收缩情况，有胎盘剥离征象时，协助娩出胎盘，不可暴力挤压子宫及强行牵拉脐带，以免子宫内翻及脐带断裂。(二)胎盘脐带检查 检查胎盘胎膜是否完整，胎膜破口距胎盘边缘距离，测量胎盘大小、厚度、重量、脐带长度、以及仔细观
10、察胎盘与脐带有否异常，必要时记录并画图表示。 (三)产后出血 注意收集、测撮出血量并作记录。产后出血超过 400ml，伴宫缩欠佳，可静点催产素或肌注麦角新碱，同时按摩子宫，促进宫缩，必要时输血。如仍出血不止应仔细检查出血原因。(四)产后产房内观察 2 小时观察宫缩，出血量、血压及脉搏变化，一切正常后方可送回休养室。(五)填写记录，接生者详细填写分娩记录、分娩登记表。(六)新生儿查体、填写新生儿记录。产褥期观察及处理一、产后宫缩观察，每天在同时间测量宫底高度，阴道流血情况。二、产后饮食及排尿，产后 24 小时注意进食鼓励饮水、注意血压，脉搏及排尿情况，如有尿潴留应及时以各种方法诱尿排尿，必要时导
11、尿。三、每日检查产妇恢复情况、包括乳房，乳头，宫底高度、恶露、会阴、腹部伤口，测血压，每日作产后记录。四、产后常见问题的处理，具体方法如下。(一)乳胀、中西医治疗，指导正确喂奶吸奶器协助排空。(二)奶头皲裂，常用 10鱼肝油软膏涂抹，暂停喂奶，并用吸奶器吸净。(三)须退奶者，常用中西医回奶，如麦芽陈皮汤，乙芪酚等。(四)外阴水肿，灯照会阴或 50硫酸镁溶液湿敷，每日 2 次。(五)产后活动，顺产无并发症的产妇 24 小时后可下床活动，剖宫产鼓励半坐位多翻身，第三、四日应起床活动。(六)拆线，会阴裂伤 I 度 24 小时拆线，II 度 48 小时拆线，侧切 4 天拆线，剖宫产 6 天腹部拆线。第
12、三节 病理妊娠早 产Premature Dclivery妊娠达 28 孕周(196 天)至 37 孕周(259 天)间的分娩为早产，在此期间出生的体重在 10002400g，身体各器官未成熟的新生儿称为早产儿。一、诊断(一) 先兆早产：出现子宫收缩至少 10 分钟有一次，持续 20 秒，此种情况持续 60分钟以上者。(二) 早产：在先兆早产的基础上伴有宫颈进行性退缩展平，或宫口开张达 1-2cm 或胎膜已破者。二、处理：先兆早产无感染征兆，除外胎儿畸形，原则上采取积极保胎。(一)左侧卧位以提高子宫血液灌注量。(二)卧床休息，如胎膜巳破，平卧，防止脐带脱垂，注意保持外阴清洁。(三)应用药物抑制宫
13、缩：1硫酸镁：(用药前注意观察腱反射，呼吸及尿量)初始剂量 4g(2516m1 加入 5葡萄糖液 100250ml 静滴(宜 3060 分钟滴完)，然后用 25硫酸镁 2040ml(510g)加入5葡萄糖液 500ml 以每小时 100ml 的速度，维持静滴直到宫缩消失，或产程明显进展时停用。宫缩再现可重复应用。2硫酸舒喘灵(嗽必妥)： (为 2 受体兴奋剂)2.4mg、q6h、710 天疗程，首次加倍(4.8mg)(注意糖尿病、妊高征患者忌用)。(四)早产不可避免需促胎肺成熟，可选用地塞米松 510mg 肌注或加入葡萄糖液中静滴。或静脉推注。(五)经保胎治疗成功，胎膜未破，两日无宫缩，下床活
14、动后情况良好者可出院。(六)胎膜已破，宫缩停止者有关处理按胎膜早破章处理。(七)早产临产接生1. 接生前通知婴儿室预热暖箱，做好早产新生儿护理准备工作。2临产后即给产妇吸氧，肌内注射维牛素 K110mg，避免应用呼吸抑制药物。3根据胎龄、胎儿体重估计胎儿可活，接生时行会阴切开术，注意第二产程不宜过长，以减轻胎头受压，避免颅内出血。须助产时尽量不采用胎头吸引器，可用产钳。如胎儿臀位，预计胎儿成活可能性大可考虑剖宫产。4如早产已临产行促肺成熟治疗，胎儿娩出后，转儿科监护治疗。5. 通知儿科人夫一道港；抢救。多胎妊娠Multiple Prcgnancy一次妊娠有两个或两个以上胎儿，称为多胎妊娠，其中
15、以双胎妊娠最为常见。一、诊断(一)双亲家族中有多胎妊娠史，戒孕妇有使用促排卵药物史及正确的月经史。(二)从孕 10 周起子宫体积大于同月份的单胎妊娠，使用宫高曲线图时，双胎的宫高曲线高于第九十百分位曲线以上，孕妇体重也增加较快。(三)应用 B 超检查可确诊。二、处理：(一) 早期明确诊断后，应增加营养，补充铁剂及叶酸，预防贫血。(二) 在妊娠后期(3034 孕周)应注意休息，以左侧卧位，孕 36 周后可提前入院待产。(三) 产程中注意宫缩若行人工破膜时应使羊水缓慢流出，防止脐带脱垂及胎盘早剥。(四)于第一眙娩出后，助手立即在腹部固定第二胎儿于纵产式位置，并同时听取第二胎儿胎心音，按生者自阴道查
16、清第二胎先露部情况。(五)第一胎儿娩出后，第二胎儿情况正常，可即准备第二胎分娩，如宫缩不良可应用催产素静脉点滴加强宫缩，并人工破第二胎膜，先露部高时须缓慢放水，防止胎盘早剥及脐带脱垂，积极协助第二胎娩出，不宜等待时间过长以防宫颈回缩，胎盘部分剥离。(六)第三产程后防止阴道出血，适当给以宫缩剂，宫缩欠佳用催产素。(七)可在子宫底部加压沙袋。羊水过多Polyhydramnios单胎妊娠任何时期内，羊水量达到或超过 2000ml 者，为羊水过多。 一、诊断：(一)孕期子宫迅速增大，超过相应妊娠月份，腹壁皮肤发亮，张力大，有液体震颤及波动感，胎位不清，有时扪及胎儿部分有沉浮感，胎心音遥远或听不到，重者有呼吸困难。(二) 常合并妊娠高血压综合征或糖尿病。(三) B 型超声波检查羊水深度达 7cm 以上。二、处理：(一)孕妇自觉症状不严重，未发现胎儿异常时，
