《社区卫生服务机构(校验)申请表》由会员分享，可在线阅读，更多相关《社区卫生服务机构(校验)申请表（14页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、社区卫生服务执业（校验）申请书机 构 名 称：西山区福海五家堆社区卫生服务中心 （章）法 定 代 表 人： 罗云秀 （章）申请日期 年 月 日昆明市卫生局制区卫生局 收件日期： 月 日行业主管部门市 卫 生 局 收件日期： 月 日填 表 说 明 1、此表为医疗卫生保健机构向登记机关申请社区卫生服务执业校验时使用。2、本申请书一式三份，不得多中心合并使用。复印无效3、本申请书所有项目必须填写齐全，依据不同类别分别填写文字或数字，带 的项目，在 内填写所选择的序号或划 “V”，不得遗留空格4、所有制形式、服务对象等项目均只能填一种。5、法定代表人：凡申请的医疗保健机构具有独立法人地位者，填写其法人
2、代表姓名；若不具独立法人地位，则填写其具有法人地位的上级主管单位的法定代表人姓名。6、主要厂矿企业：指企业员工在 300 人以上者7、本申请书解释权归市卫生局申请申请卫生服务机构简况社区服务中心（站）工作人员情况机构名称 西山区福海五家堆社区卫生服务中心所有制形式（1）国有（2）集体（3）私人（4）其他（请列明） 3 主管单位 西山区卫生局服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+内部人员 1 机构地址 西山区福海街道办事处五家堆 296 号电话 4133430 传真 4133430 邮政编码 650000姓名 罗云秀 性别 女 出生年月法定代表人简况 专业 职务 职称 学历姓名
3、陈文华 性别 男 出生年月 1982.12.29主要负责人简况专业 内科 职务 职称 初级 学历 本科正式职工数 临聘员工数 总职工数卫技人员 正高 副高 中级 师级 士级 其他正 式临 聘总人员情况合 计序号姓 名 性 别 年 龄 学 历 职 称正 式职 工临 聘人 员职 业资 格备注服务社区基本情况社区卫生服务用房面积（）地址（附方位图）社区人口情况 常 住 暂 住 其 他 合 计人口数 5500 1387户 数 2892 5250-6 岁儿童数 514 81育龄妇女数 765 18260 岁以上人口数 562 72居委（村） 派出所 西华派出所居委（村） 派出所办事处、镇福海居委（村）
4、派出所物业管理机构医院名称门诊名称医务室名诊所名称大专院校中学名称小学名称 炎黄学校托幼园所 爱嘉堡幼儿园其 它老年院（敬老院）云南老年之家敬老院1. 2.3. 4.主要厂矿企业5. 6.社会福利机构社区环境与资源状况群众（宗教）团体总建筑面积 1500 业务用房 1056 生活用房 30健康教育室 30 妇保室 50 儿保室 30全科诊疗室 50 检查室 30 治疗室 30药 房 30 其 他 776内部平面布局图（标明尺寸）社区卫生服务基本设备提交的文件、证件情况电视机 8 台 录放相机 1 台投影仪 台 幻灯机 台健康教育专栏 1 个 户外大型永久健康教育标语1 条健康教育设备其 他诊察
5、床 10 张 产科检查床 2 张诊察椅 10 张 听诊器 8 件血压计 5 台 体温计 10 支注射器 200 个 视力表 1 套眼底镜 台 心电图机 1 台处置台 1 张 氧气瓶（袋） 6 件药品柜 6 套 紫外灯 6 盏纱布罐 5 个 高压灭菌器 1 台方 盘 8 个 镊子 20 把污物桶 30 个 出诊箱 1 个电冰箱 4 台 儿童体重磅 1 台皮 尺 2 条 身高测量器 3 台计免冷链设备 2 套 携带式婴儿磅秤 1 台其 他基本保健与诊疗设备办公桌 10 张 办公椅 30 张档案柜 8 个 电脑 4 台打印机 3 台 电话 2 台BP 机 部 自行车 辆摩托车 辆 其他办公交通设备主
6、管单位意见及区卫生行政主管部门审核情况申请社区卫生服务执业许可登记提交的文件、证件情况1.申请单位医疗机构执业许可证复印件（验原件） 份2.派驻中心工作的卫生技术人员的资格证明文件：（1（执业资格证书复印件（验原件） 份（2（身份证复印件（验原件） 份（3（乡村医生资格证明书复印件（验原件） 份3.派驻中心工作人员的社区卫生服务岗前培训合格证明书 份4.校验申请及工作（情况）（仅限申请校验时用） 份5.其他 份市卫生行政主管部门审核情况主管单位意见法定代表人签字 年 月 日（公章）区卫生局或行业协会意见局长签字 年 月 日 （公章）会长市级审查人员意见签字 年 月 日市卫生局局长核批意见局长签字 年 月 日（公章）核准登记项目核发社区卫生服务执业证件及归档、公告情况登 记 号名 称 类 别地 址 邮 编法定代表人 主要负责人所有制形式 服 务 对 象申请机构 服 务 方式申请审批项目核准许可项目核批文号 核准日期 年 月 日领证人 签字 年 月 日发证人签字 年 月 日文件与证件资料归档情况 档案管理人员签字 年 月 日登记公告情况记录 记录人签字 年 月 日备注
