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1、临床护理实习生病例讨论记录表时间 2014-10-11 地点 五官科 主持人病人姓名 陈发强 性别 男 年龄 33 岁讨论病例住院号 285419 疾病诊断 鼻咽癌放疗后参加人员签名学生发言记录:大家好！今天我们讨论的病历是鼻咽癌放疗后。患者：陈发强，男，33 岁。下面请介绍病情。：病情介绍患者陈发强于入院前 3 年余在当地医院明确诊断“鼻咽癌”后在福建省肿瘤医院行放射治疗。治疗后 2 个月无明显诱因出现反复头痛伴张口受限、左侧耳鸣。进食返流，颈部不适、僵硬感，鼻腔流脓涕、异臭味。无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无鼻塞，无咳嗽、咳痰，无吞咽及呼吸困难，无腰酸、关节痛，无眩晕。患者自患病至入院前多次
2、无明显诱因反复出现口内、鼻腔出血，就诊我院，考虑鼻咽部、右鼻腔出血，予鼻腔填塞等对症治疗，症状好转（详见既往住院病历）但易反复。入院前 1 小时患者无明显诱因再次出现反复右侧鼻腔出血，量约 150ml，可自行缓解。为进一步治疗就诊我院，拟“鼻出血，鼻咽癌放疗”收入院。发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重、体力无明显改变。入院查体：呼吸急促，舌腭弓、咽腭弓稍充血，双侧扁桃体无明显肿大，未见明显分泌物积聚，咽后壁及舌根部淋巴滤泡增生；口咽、喉咽部粘膜呈慢性炎症性充血，鼻咽部未见明显新生物，鼻咽顶后壁可见一溃疡病灶，约 3cm2cm，表面可见结痂，表面无明显渗血。入院后予吸除血凝块、吸氧
3、等对症治疗，但病情仍较重。专科情况：耳：耳廓无畸形，外耳道无脓液，鼓膜穿孔，音叉检查示双耳听力下降。鼻：鼻外观无畸形，鼻前庭无糜烂，鼻中隔稍偏曲，右侧鼻腔可见血痂附着，未见明显渗血病灶，左侧鼻腔中鼻道未见渗血，鼻中隔粘膜未见明显糜烂，双侧下鼻甲无肥大，未见新生物，双侧面颊、内眦、眉根无红肿、压痛。咽：舌腭弓、咽腭弓稍充血，双侧扁桃体无明显肿大，未见明显分泌物积聚，咽后壁及舌根部淋巴滤泡增生；口咽、喉咽部粘膜呈慢性炎症性充血，鼻咽部未见明显新生物，鼻咽顶后壁可见一溃疡病灶，约 3cm2cm，表面可见结痂，表面无明显渗血。喉：会厌无充血，杓会厌襞无充血、肿胀；室带无肥厚；双侧声带未见新生物，双侧声
4、带运动正常；喉前庭、喉室、声门下区未见新生物。辅助检查 建议患者进一步行胸部拍片、气管切开等对症治疗，但患者及家属拒绝，所以暂缺。诊疗计划 1、按鼻科常规护理，一级护理，流质饮食。2、查三大常规、肝肾功、电解质等检查。3、予以输液补充血容。4、继续观察，若右鼻腔填塞再出血，可予以右侧鼻腔填塞治疗过程及护理过程：1、 长期治疗 ：从 2014-10-04 起给予中长链脂肪乳 250ml 静滴、5%葡萄糖针 500ml 加脂溶性维生素（11）针静滴，葡萄糖氯化钠针500ml 加维生素 C（0.5g）针静滴，葡萄糖氯化钠针 500ml 静滴。2、 临时治疗 ：2014-10-04 10:34 给予芬
5、太尼透皮贴剂（外用），2014-10-04 15:40 给予双黄连含片 24g(口含)，2014-10-16 22:55给予卡络磺钠氯化钠针 80mg:100ml 静滴。3、 护理过程 ：2014-10-02 患者血压低,报告主治医生谢壮志,遵医嘱继续观察;患者鼻腔无活动性出血,仍予级护理、心电监护、中心吸氧、流质饮食等护理,床旁备吸痰盘及电动吸痰器。全身受压处皮肤清洁干燥。指导患者用 3%硼酸洗液漱口,保持口腔清.2014-10-04 00:00 患者诉背部疼痛,不能忍受,报告值班医生李建美,遵医嘱予芬太尼透皮贴剂 2.5mg 腹部敷贴，于 01:00 患者诉疼痛稍缓解,报告值班医生李建美,
6、遵医嘱继续观察。2014-10-06 22:00 患者吐鲜红色血 10ml,报告医生谢壮志,予吸出鲜红色血块 10ml,遵医嘱予心电监护、吸氧,心电监护示窦性心律,律齐。2014-10-06 22：05 患者鼻腔无再出血。2014-10-07 10:00 患者诉:喉部疼痛,可忍受,报告主治医生谢壮志,遵医嘱予双黄连含片口服。2014-10-07 12:00 遵医嘱予停心电监护、吸氧。2014-10-09 22:05 患者口腔内吐出鲜红色血液约 100ml,报告主治医生谢壮志,予吸痰,吸出暗红色血凝块,约 50ml,遵医嘱予心电监护,吸氧、止血等药物治疗。患者取去枕平卧位,头偏向一侧,保持呼吸道
7、通畅,床旁备吸痰盘。嘱其将口腔内渗血轻轻吐出,保持口腔清洁。心电监护示:窦性心动过速。患者呼吸快、心率快、血氧饱和度低,遵医嘱予继续观察。2014-10-10 00:00 患者神志清楚,鼻腔无出血,仍予级护理,心电监护、吸氧,床旁备吸痰盘及电动吸痰器。浅静脉置管在位通畅,全身受压处皮肤清洁干燥,指导患者用3%硼酸洗液漱口,保持口腔清洁,预防感染。患者心率快,报告主治医生谢壮志,遵医嘱予继续观察。2014-10-10 11:00 遵医嘱停心电监护、吸氧,继续予级护理等处理,指导患者取半卧位。（一）护理评估1、健康史 （1）一般情况 ：男，33 岁，已婚，务农。（2）既往史 自 2011-11-7
8、 先后主要出现鼻咽部溃疡、鼻咽癌放疗后，鼻咽部出血，鼻出血，右鼻腔出血，左鼻腔出血，贫血。 2、身体状况：(1)局部 舌腭弓、咽腭弓稍充血，双侧扁桃体无明显肿大，咽后壁及舌根部淋巴滤泡增生；口咽、喉咽部粘膜呈慢性炎症性充血，鼻咽顶后壁可见一溃疡病灶，约 3cm2cm，表面可见结痂，口鼻腔出血。（2）全身 未发生全身转移。发病以来，全身消瘦，呈贫血面容。偶有发热、恶心、呕吐、偶有吐血，鼻塞，咳嗽、咳痰，无吞咽及呼吸困难，精神、食欲、睡眠不佳，大小便正常，体重、体力明显改变。体温波动在 36.2-42，血压波动在 80/62-110/75mm/Hg。（3）实验室及其他检查 ：血常规 ：血红蛋白 9
9、0g/L（110-160）淋巴细胞百分比 5.5%（20-40%）中性粒细胞 21.96*109 /L (2-7)血小板计数 575*1O9/L(100-350)白细胞计数 23.97*109/L谷丙转氨酶 6u/L。3、心理-社会情况：（1）认知程度：患者对疾病的相关知识有一定的了解，病人能积极配合治疗，病人家属配合程度一般。（2）心理反应： 病人有强烈的求生欲望，缺乏安全感。（3）经济情况 ：病人反复住院治疗，家庭经济负担比较重，家属对治疗费用承受压力较重，家属积极程度不高。（二）根据病史情况，我们提出以下护理诊断：1、疼痛 与鼻咽顶后壁可见一溃疡病灶有关。2、营养失调低于机体需要量 与吞
10、咽困难、慢性失血有关。3、有窒息的危险 与口鼻腔出血后血块阻塞有关。4、有感染的危险 与营养摄入不足、机体抵抗力不足有关。5、有出血的危险 与癌细胞侵犯周围组织引起溃疡有关。6、恐惧 与担心肿瘤危及生命有关。7、知识缺乏 缺乏鼻咽癌相关性知识及预防保健知识。8、有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床，营养不良有关。9、生活自理能力下降 与体质虚弱、疾病有关。10、舒适的改变 与疼痛、呼吸不畅有关。11、潜在并发症：出血、口腔溃疡、压疮、休克。（三）护理目标：1、患者疼痛减轻或能耐受。2、患者营养状况改善。3、患者无窒息发生。4、无感染发生，或者能及时发现并控制感染。5、患者出血减少或消失。6、患者
11、能逐步消除恐惧心理，增强信心。7、患者能正确认识疾病,表现积极的应对方式。8、患者皮肤无破损，无压疮。9、患者及家属对疾病的治疗及护理内容有所了解，掌握了预防及自我保健相关知识，自我护理能力得到提高。10、患者主诉不适感逐步减轻。11、未发生相关并发症，涕中带血或痰中带血消失。（四）护理措施：1、疼痛护理（1）告知疼痛的原因，教会缓解疼痛的方法。（2）及时评估疼痛的程度，疼痛严重者给予镇静药或止痛药。如给予芬太尼透皮贴剂外用。 2、饮食护理（1）讲解保证营养摄入的重要性，营养不良可能导致的不良后果，准备高蛋白，高维生素，低脂肪，易消化的流质食物，鼓励患者多进食，增强体质预防感染。（2）为患者创
12、造清洁、舒适的进食环境，注意食物的色香味的搭配，以增加食欲。（3）如有口腔溃疡或吞咽困难应备营养丰富、均衡的流质，忌辛辣、刺激性、冷硬的食物。（4）督促患者改变不良生活方式及不良嗜好，戒烟酒，忌生冷、坚硬、 ，不食油炸、火烤、腊制、腌制菜等。3、鼻咽部出血的护理(1)告诉患者鼻部出血是因为鼻咽部的血管丰富，肿瘤生长一定的时候引起溃疡出血，使患者及家属正确对待鼻咽部出血，勿过度惊慌。（2）鼻腔小量出血，在鼻额不放置冰袋或冷毛巾，可用 1%的麻黄碱或呋可麻滴鼻，使用药物保守治疗。（3）鼻腔大量出血时，立即平卧或半卧位头偏向一侧，用手压静脉动脉止血，鼻额部冷敷，吸出口中血性分泌物，协助医生行鼻腔填塞
13、、 血管结扎或血管栓塞，给予止血药；失血严重者进行交叉配血、备血， 做好输血准备。（4）告知患者不要捏鼻、挖鼻和用力擤鼻涕，鼻腔干燥时可使用请鱼肝油或复方薄荷滴鼻，饮食不宜过烫，以温凉饮食为主。（5）床旁备气切包，吸痰、吸氧装置。如发现患者呼吸患难，面色青紫则可能血块阻塞口腔，应立即给予吸痰、吸氧，报告值班医生。（6）保持大便通畅，勿用力大便，有便秘时给予缓泻剂，避免增加腹压引起出血。4、口腔护理告诉患者口腔护理的重要性，协助患者晨起、饭后、睡前用软毛牙刷刷牙，饭前用清水或 0.9%的生理盐水溶液漱口，口干时用1%甘草液漱口或麦冬、金银花、胖大海泡服。5 休息与活动(1)休息 提供安静，清洁的
14、休息环境；注意多休息，不宜过多疲劳；保持良好的睡眠习惯，勿熬夜，早睡早起； 根据身体状况，可适当的参加工作和学习；(2)活动 根据体质恢复情况，参加适宜的活动，如练气功、散步等，以增强体质，使身体保持最佳状态； 活动要循循渐进，量力而行，避免大量或剧烈运动。 6、皮肤护理（1）保持皮肤清洁干燥，避免潮湿及排泄物的刺激，每日可用温水擦浴，改善局部血液循环。（2）告知家属要定时翻身拍背避免局部组织受压，若病人不允许过多翻身可使用气垫床等预防压疮的发生，或遵医嘱给予气压治疗。（3）饮食均衡保证充足的营养摄入，整体支持，可给于高热量、高蛋白、高维生素的半流质或流质饮食，增强机体抵抗力预防感染和压疮。（
15、4）保持床单位整洁，定时更换床单，减少皮肤摩擦力，避拖、拉、拽等损伤皮肤。（5）一旦发现压疮发生或及高危患者，应及时对患者进行局部皮肤情况及全身状况评估，将评估的结果向患者及家属讲解清楚，取得患者及家属理解，并病根据病人情况采取相应的护理措施。7、心理护理（1）尊重患者，关注患者的病情变化，对患者充满同情心和信任感，取得患者信任，帮助患者尽快适应医院环境，增强生活自理能力，达到最佳康复状态。（2）主动与患者沟通，了解患者心理状态及家庭支持系统情况，争取患者家属、亲友及有关社会团体的关心，陪伴患者，给予心理支持。（4）鼓励病人表达自己合理的内心感受，并给予反馈，对其正确评估予以支持尽量解答病人的
16、提问，消除焦虑感。（5）对晚期患者，应密切观察病情和心理变化，适时介绍有关疾病治疗、预后方面的知识，促进患者之间的沟通，增强患战胜疾病的信心，避免因疼痛难忍、瘫痪、失眠等产生悲观情绪。（6）指导患者合理安排病后的生活，鼓励患者运用合理的方法转移情感，分散恐惧，如下棋、打扑克、听音乐及放松疗法。7、病情观察（1） 遵医嘱给予心电监护，严密观察血压、呼吸、血氧、体温，若有变化及时查找原因并处理，报告值班医生。(2)严密观察患者出血情况，观察出血的色、量、质，并注意面色及呼吸的情况，警惕窒息的发生，若患者出现咳血并出现表情紧张，两手乱动，面色青紫，口唇发绀则可能血块阻塞口咽部，应立即给予头低脚高 45 度俯卧位，面向一侧，轻怕背部，迅速排出在气道或口咽部的血块，若未改善则立即给予吸痰并报告值班医生。8、健康教育：1、饮食（1） 、出现颈部包块、剧烈头痛、张口困难、鼻腔出血或原有症状加重，属异常现象，应及时来医院复查，以免延误病情。（2） 、进食高蛋白，高热量、高维生素
