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1、第 1 页 共 15 页临床输血咨询服务管理规程1 目的为节约血液资源，最大限度地减少不必要的输血，规范临床输血咨询服务行为，做到科学合理用血，特制定本指引。2 适用范围适用于医疗机构经过培训并经授权的临床输血咨询服务人员。3 职责3.1 医疗机构临床输血管理委员会或分管院长负责临床输血咨询服务人员的授权并为其培训提供条件。咨询服务人员可以是输血科（血库）人员，也可以是兼职人员，如血液科医师或麻醉科医师。3.2 经过培训和授权的人员按医疗机构临床用血管理办法 （试行）和临床输血技术规范的有关规定结合本指引有关内容为临床提供咨询服务。.3.3 咨询服务人员只为临床提供咨询服务，输血的决策仍是临床
2、医师。4 指引要点4.1 红细胞输注411 一般原则（1） 在决定输注红细胞时，应明确其适应证和输注的利弊。（2） 输注红细胞前，应告知患者输注的利弊及包括自身输血在内的替代疗法。患者有权拒绝输注。（3） 应查明贫血的原因，除非致命性贫血，否则诸如缺铁、巨幼红细胞性贫血及自身免疫性溶血性贫血等存在有效替代治疗时不应输注红细胞。（4） 红细胞输注没有一个通用的“阈值” ，临床判断起重要作用。（5） 在急性失血中，应采用晶体液和人造胶体液而不是红细胞来快速补充最初的急性失血量。输血科（血库）应确保紧急情况下为大量出血的患者提供交叉配血相合的红细胞，包括紧急非同型相合红细胞输注。（6） 应将患者输注
3、红细胞的理由记录在病历中。.4.1.2 急性失血输注红细胞的适应证（1） 根据失血量判断红细胞输注需求a) 15%失血量（成人2000ml）：需要快速恢复患者血容量包括输注红细胞。（2） 根据血红蛋白（Hb）浓度考虑输血需求第 2 页 共 15 页a) Hb100g/L 不需输注红细胞。b) Hb100g/L 两组对比，术后死亡率无显著性差异。c) 1988 年 NIH 建议把围术期红细胞输注指征降为 70g/L。美国麻醉医师协会则把围术期红细胞输注指征定在 60g/L。d) 目前认为输血指征应根据病情综合考虑：有心肺疾患或低氧血症的患者，输红细胞指征定在 100g/L 是合理的；无心肺疾患的
4、年轻患者，Hb 定在70100g/L 可以耐受大多数手术，不必术前输注红细胞。第 3 页 共 15 页4.1.4 慢性贫血输注红细胞的适应证（1） 慢性贫血查清贫血原因，针对病因治疗比输红细胞更为重要。除非致命性贫血，否则在存在有效的替代疗法时，比如缺铁性贫血，巨幼细胞性贫血和自身免疫性溶血性贫血，均不应输注红细胞。原则上，应间歇性给慢性贫血患者输注红细胞以使其 Hb 刚刚维持在最低值之上。（2） -地中海贫血的输血目的除纠正贫血外，还包括抑制红细胞生成及抑制胃肠道对铁的吸收。目前主张以 Hb95g/L 不输注红细胞的治疗方案取代过去的“高量输血”方案，避免了高铁负荷。这种治疗方案同样对骨髓有
5、足够的抑制作用。4.2 血小板输注4.2.1 一般原则（1） 为使患者获得最好的血小板输注疗效和最少的并发症，临床医生应严格掌握血小板输注适应证并选择适合的血小板制品。（2） 血小板预防性输注不可滥用，应依患者的情况而定：慢性血小板生成衰竭的患者（如再障或骨髓增生异常综合征）无出血表现无须预防性输注；有些情况，如急性早幼粒细胞白血病，全身抗凝或正在化疗中，血小板计数较低，虽无出血表现，但必须预防性输注，以使患者的血小板维持在一个较高水平；若有血小板消耗或破坏增加的因素，输注标准适当放宽，病情稳定则标准从严。（3） 从全血中制得的混合浓缩血小板和由机采制得的血小板的含量大致相同，国外比较研究表明
6、，在输注后血小板增加和止血效果方面二者的疗效相似，并且二者发生输注相关不良反应的几率也相似。（4） 由于血小板制品需要在 22条件下保存，适合细菌生长，故在发放前和输注前必须进行外观检查。如果血袋有渗漏、破损、袋内空气过多、疑有细菌污染或其他不良征象，例如：出现血凝块、浑浊或颜色异常，则此袋血小板必须废弃。4.2.2 输注适应证（1） 预防性血小板输注（血小板计数低但无出血表现）a) 血小板数与出血之间尚无公认的临界值；b) 血小板低到何种程度才需要预防性输注，迄今并无公认的标准。c) 美国血库协会（AABB）对医疗机构调查显示：60%医疗机构以血小板100g/L 者，应用晶体液补充血容量，原
7、则上不输血；(3) 失血量20% 血容量，Hb30%血容量，需要加用胶体液。晶与胶的比例为 3:1。(2) 输血指征a) 围术期输血： 有心肺疾患或低氧血症的患者，Hb100g/L 只需输液，不必输血；失血量20%血容量，Hb正常对照 1.5 倍应输 FFP（1015ml/kg ） 。如术中出现不可控制渗血，输注血小板或 FFP 可以不受上述实验室指标的限制。4.7.2 创伤第 10 页 共 15 页(1) 迅速建立两条较粗的的静脉通路，同时取血标本留作血型鉴定及交叉配血试验；(2) 大量外出血要对出血部分采用直接压力控制；(3) 立即输注晶体液 2030ml/kg 进行液体复苏。复苏后可能出
8、现以下 3 种情况：a) 快速改善： 说明失血量 40%血容量或有活动性出血；继续快速输液；紧急输悬浮红细胞或全血；立即手术。d) 创伤患者出血的最终处理是手术，应在患者到达后的 1h 内开始。.4.7.3 烧伤(1) 最初的治疗应迅速输液恢复循环血量以维持组织灌注和氧合。(2) 烧伤早期应用血制品应持审慎态度，原因是患者有血液浓缩和血粘度增加，再输血势必加重血液浓缩导致微循环淤滞，影响组织和器官的灌注。(3) 贫血原因a) 短期内发生的贫血是烧伤皮肤循环内红细胞受到破坏和创面出血所致，贫血一般不严重；b) 随着时间的推移，贫血日益明显，这是由于损伤的红细胞发生溶血和更换敷料时出血，血流经烧伤
9、的组织和焦痂进一步发生溶血；c) 清创和植皮手术后更换敷料引起血液流失；d) 烧伤后的应激反应可引起胃肠道出血。(4) 减少失血的措施a) 限制每次切痂和植皮的范围；b) 肢体清创和植皮使用止血带；c) 使用纤维蛋白粘合剂、凝血酶和肾上腺浸泡的纱垫或凝血酶喷雾等可减少失血；d) 手术时失血的回收；e) 手术时采取保暖措施防止低温引起的凝血障碍。(5) 输血指征a) 无心肺疾患的烧伤患者多数不需要输血；b) Hb36 周，Hb20%血容量，低血压时间长，输入晶体液和人造胶体液；d) 扩容是否充足观察每小时尿量最为简便，因为肾功能对循环的变化特别敏感，如尿量0.5ml/(kg.h)则应减慢输液速度
10、，否则应加快输液速度。(2) 输血治疗a) 产科出血，特别是失血性休克患者，治疗的关键是迅速输液补充血容量，随后才考虑输血；b) 红细胞输注： Hb正常对照 1.5 倍，立即用血制品作替代治疗，为去除病因赢得宝贵的时间。常用血制品为：FFP 15ml/kg；冷沉淀 2U/10kg；浓缩血小板 2 个治疗量。(3) 肝素的应用 倾向于不用（高凝期、慢性 DIC 和羊水栓塞除外） ，理由是：a) 多数产科 DIC 病因明确且容易去除，一旦病因去除 DIC 就可逆转；b) 临床上所见 DIC 多为消耗性低凝期或继发性纤溶亢进期，初发性高凝期持续时间较短，不易发现；c) 高凝期已消耗了血小板和凝血因子
11、，包括抗凝血酶（AT-） ；d) 肝素的抗凝血酶作用依赖 AT-，如果血循环中 AT-水平较低，肝素的抗凝效果有限；e) 如果要用肝素则应与 AT-浓缩剂合用，遗憾的是我国目前尚无该制品供应；f) 近年报道低分子量肝素对 AT-依赖性较少，可以试用，剂量为 75150 IU/(kg.d)，每天给药 1 次，连用 35d。g) 为阻止体内凝血因子进一步消耗，加重微血栓形成，可采用其他抗凝措施，如复方丹参注射液、低分子右旋糖酐、噻氯匹定、静脉注射用潘生丁等。.4.8.4 自身输血(1) 异位妊娠（孕外孕）的自身输血a) 临床输血技术规范附件二“自身输血指南”规定，血液回收应使用血液回收装置，而且必
12、须采用合格的设备。b) 传统的采用切开腹膜后将腹腔内血液负压吸入到消毒瓶内，用 6 层消毒纱布过滤后由静脉回输体内的方法缺少法规支持。采用这种自身输血方法要冒一定风险，只能是不得已而为之。除了要征得患者家属同意外，还要强调回输“新鲜流出血”的重要性。c) 采用传统方法回收血液的注意事项是：停经不超过 3 个月，羊膜未破，未见胎儿，无羊水混入者才可回输；出血在 24h 之内，血液新鲜，无严重溶血者才可回输；患者的体温不超过 38才可回输；未经反复后穹隆穿刺（未被污染）者才可回输；回输的血液不得超过 1.5L，否则会增加风险。(2) 产科自身输血a) 适用于稀有血型、前置胎盘、选择性剖宫产、多胎妊
13、娠的孕妇；第 13 页 共 15 页b) 一般在妊娠 3537 周时贮备自身血液，分娩（剖宫产）时回输；c) 实践证明，自身输血对孕妇和胎儿的健康均无不良影响。4.9 儿科输血4.9.1 再生障碍性贫血（再障）(1) Hb1000g/L 时需要用去铁胺治疗。.4.9.4 自身免疫性溶血性贫血(1) 病因是患者体内产生了自身抗体，使红细胞破坏增速的一种获得性溶血性贫血；(2) 本病首选肾上腺皮质激素治疗，不轻易输血；(3) 输血a) 病情稳定，即使 Hb 在 40g/L 左右原则上不输血。因为患者的自身抗体能使输入的红细胞寿命缩短，发生溶血；b) 输入相对大量的红细胞，自身抗体可使输入的红细胞严
14、重破坏，导致输血无效或溶血危象；c) Hb40g/L 并在安静状态下有明显贫血症状者才考虑输血。出现嗜睡、反应迟钝、精神错乱及昏迷等中枢神经系统症状者应立即输血；第 14 页 共 15 页d) 有输血指征者应输洗涤红细胞。输血前应用肾上腺皮质激素，1 次输血量不宜太大，输血速度宜慢，病情垂危或年幼者输血速度为 1ml/(kg.h)；e) 当患者的 ABO 定型发生困难时，可用温盐水洗涤红细胞后再定型，如仍有凝集现象可将洗涤后的红细胞在 45水溶中放散数分钟，再用温盐水洗涤数次后重新定型；f) 如果 ABO 血型一时难以确定，病情又十分危及，需要紧急输血挽救患者生命时可输 O 型洗涤红细胞或 O
15、 型悬浮红细胞（洗涤需花费时间，紧急输血不能等待洗涤） ；g) 在交叉配血不完全相合时，应选择多份 ABO 血型相同的血液做配合性试验，采用患者血清与献血者红细胞反应最弱的红细胞输注；h) 患者取血样 1 次仅作 1 次配血用。4.9.5 新生儿溶血病(1) 本病是由于母亲与胎儿之间血型不合引起的同种免疫性溶血性疾病；(2) ABO 血型不合（占 2/3 上以上） 患儿母亲常为 O 型，患儿为 A 型（50% ）或 B 型（35%） ；(3) Rh 血型不合 患儿母亲多为 Rh（D）阴性，患儿为 Rh(D)阳性。理论上母亲为 Rh(D)阳性也可发生 Rh 溶血病，原因是 Rh 血型系统除 D
16、抗原外，还有E、e、C、 c。(4) 换血指征a) 新生儿出生时 Hb120g/L，伴有水肿，肝脾肿大，心力衰竭等；b) 出生后 24h 内，血清胆红素达到 427.5mol/L（25mg/dl）或每小时胆红素上升 11.97mol/L(0.7mg/dl)者；c) 有进行性核黄疸症状者；d) 早产儿或前 1 胎病情重已夭折者，适当放宽换血指征。(5) 换血时血液的选择a) ABO 溶血病选用 O 型红细胞及 AB 型 FFP。悬浮红细胞要通过洗涤或离心血液去除上清液来去除添加液；b) Rh 溶血病选用 ABO 血型同婴儿，Rh 血型同母亲的血液；c) 由于 Rh(D)阴性血难找，现多采用冰冻红细胞。有人报告用母亲血液经生理
