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1、检验科质量控制与持续改进科室 检查日期 检查人员评价指标 评价要点 评价方法 分值 备注急诊检验质量控制与持续改进设立独立的急诊检验室，急诊检验人员相对固定，独立排班（节假日和夜班除外）未按规定执行不得分，抽查排班表，不符合规定的酌情扣分急诊检验项目能 24h 满足临床需要。单个标本三大常规在 30 分钟内出具报告未按规定时间内出具报告视其情况酌情扣分合理开展急诊检验项目，满足临床急诊需要未按规定执行不得分急诊检验室应有具体的技术负责人，负责对急诊检验的质量控制未按规定执行不得分急诊检验室应有具体责任人对检验报告进行审批、复检、发放及并登记未按规定执行，无相应审批、复检、发放及登记记录酌情扣分
2、急诊检验质量控制符合临床检验质量控制要求未按规定执行不得分急诊检验的生物安全和医院感染防控符合临床检验生物安全和医院感染防控要求未执行生物安全和医院感染防控相关要求酌情扣分必须执行危急值报告制度 未按规定执行危急值报告制度不得分急诊检验的设备、维护、保养、校准同临床常规要求未按规定执行不得分临床检验质量控制与持续改进1、实行检验全程质量管理，确保检验质量检验前质量控制：科室制定检验标本的采集、保存与运送手册，并下发临床科室；参加医院新进人员的分析前质量未按照相关要求执行视其情况酌情扣分保证培训工作，定期对临床进行检验标本的采集与运送进行指导与督查；每年定期组织对临床医护人员有关检验标本的采集、
3、保存与运送进行培训；科室负责检验样本的验收、前处理、检测后样本的保存工作检验期间质量控制：科室制定各专业检验操作标准及流程；检验技术人员应严格执行检验相关标准程序及流程；科室负责对检验程序进行评审和确认未按照相关要求执行视其情况酌情扣分检验后质量控制：科室应建立审核制度，检验结果的审核、发布、评价和解释由专人负责；检验后样本和相关医疗废弃物按照医院感染管理办法和国家生物安全要求进行处理未按相关要求执行酌情扣分建立差错及事故登记制度。对不符合项应采取纠正措施，并加以验证未建立差错及事故登记制度不得分实验记录应根据实验记录特性按相关规定短期或长期保存未按规定执行不得分执行传染病报告制度 违反传染病
4、报告制度不得分2、认真做好设备、仪器的保养及校准和试剂的管理，加强危险品、毒株、菌株的控制建立科室仪器校准、保养操作规程，并有完整的校准、保养记录未建立相应操作规程不得分，记录不完善视其情况酌情扣分科室应有专人负责大型设备、仪器的保养及校准无专人负责不得分要求强检的计量器具应定期强检，及时淘汰检定不合格的设备未按规定执行不得分对需要校准的检验仪器、检验项目和对临床检验结果有影像的辅助设备定期进行校准未按规定执行不得分试剂管理严格按照我院有关规定执行 未按规定执行不得分危险品、毒株、菌株的管理：科室应根据国家有关规定，制定相应的管理措施，并实行专人、专管、专用、专处理的原则未按规定执行不得分3、
5、 “危急值”管理 检验科组织相关专业组会同临床医师共同制定“危急值”项目和范围未按规定执行不得分出现危急值应严格按照危急值处理程序对标本、标本采集、标本接收及标本检测进行复核未按规定执行不得分各专业组操作人员发现危急值应立即电话告知临床，并有登记抽查相应登记簿，登记不完善视其情况酌情扣分如危急值报告由临床医师取走，应在相应登记簿上签字抽查相应登记簿，登记不完善视其情况酌情扣分实验室质量控制与持续改进1、室内质控 各专业组定量和定性检测都应有室内质控方案，采用稳定的商用质控品和自制的质控品未按规定实验室内质控酌情扣分确定室内质控的周期和水平，定量检测应有 2 个水平，定性检测应有阴性、阳性和弱阳
6、性未按规定进行检查不得分严格遵照室内质控的标准操作规程，有失控处理及原因分析记录未按规定执行不得分，无失控处理及分析结果视其情况扣分2、室间质控 各专业严格按照本专业 EQA 样本检测的操作规程执行未按规定执行不得分临床化学室间质评全年平均及格；血液学室间质评全年平均及格；免疫室间质评全年平均及格（平均成绩在全国平均水平之上） ；细菌室间质评全年鉴定正确率80%具体指标不符合国家规定不得分3、实验室对比管理 未参加室间质量评价的实验项目，需进行实验室比对未按规定执行不得分各专业制定并执行该专业比对实验的标准操作规程未按规定执行不得分比对实验数据应保留原始数据，并保持 5年未按规定执行不得分输血
7、质量管理与持续改进1、落实卫生部输血相关规定严格执行献血法和临床用血管理办法 、 临床输血技术规范等有关规定未按规定执行不得分输血科应在医院输血管理委员会的指导下开展工作。输血管理委员会每半年应召开会议，对我院用血工作进行总结，对存在的问题提出整改意见，制定下一步整改方案无会议记录资料不得分，记录不完善酌情扣分无非法采、供、用血 未按规定执行不得分2、输血科具备为临床提供 24 小时供血服务的能力，满足临床用血需要，输血科相对独立，人员固定，独立排班 未按规定执行不得分保障临床用血安全满足临床用血要求（疑难配血、特殊血型或血站不能供血除外） ，提供 24 小时服务不能满足临床需要视其情况不得分
8、输血科应开展相应的试验项目，试验项目必须执行标准化操作规程，试验结果记录齐全，报告必须复核签名未按规定执行不得分，无记录不得分，记录不完善酌情扣分有监督、指导临床科学、合理用血的方案及实施记录无实施记录不得分，记录不完善视其情况酌情扣分储血设施、设备能满足临床需要：储血冰箱不得存放血液以外的其他物品，血库冰箱有定期消毒与细菌培养记录，每日监测4 次温度，记录齐全；储血区域符合医院感染管理规范 II 类环境要求，每月有检测记录不能满足临床需要，不达规定要求不得分配合临床执行计划用血和急诊用血管理制度未按规定执行不得分不同的血液品种按血型分别存放于相应储血设施内，有明显标识，出入库记录齐全未按规定
9、执行不得分建立输血不良反应记录及处理程序，如果临床科室未回报“输血不良反应记录”应通知临床并记录无相应记录不得分，记录不完善酌情扣分受血者和供血者标本保存于 26，至少7 天未按规定执行不得分有血袋回收、处理记录，血袋在输血科至少保持 1 天未按规定执行不得分使用的试剂和一次性用品必须资质齐全有 未按规定执行不得分效3、严格执行输血技术操作规范，落实临床用血管理制度有临床用血管理制度，包括：临床用血申请、登记制度及用血报批制度；输血前病人血液标本采集、送检和接收登记制度；输血前检验制度；取血制度；输血前核对制度；输血后血袋回收登记制度；输血不良反应登记及回报制度；急诊用血管理制度无相应管理制度
10、不得分严格掌握临床输血、用血适应证、禁忌证，积极宣传、倡导成分输血未严格掌握适应证视其情况酌情扣分临床用血标本采集及送检必须执行单人单送，并由本院医师执行。输血科对输血申请单的完整性和规范性进行审核，对所送标本与申请单信息进行核对未按规定执行不得分输血科对每例次输血申请单必须执行 ABO正反定型、RH 血型鉴定，交叉配血试验未按规定执行不得分急诊输血应在半小时内完成上述操作流程，并发血（特殊血型除外）未按规定时间内发血视其情况酌情扣分组织开展全院临床用血管理制度的教育与培训未按规定执行不得分4、制定、实施控制输血感染的方案，完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度临床用血来源必须符
11、合国家相关规定，不得使用原料血浆未按规定执行不得分有严格控制输血感染管理措施和方法 无相应管理措施和方法不得分发生输血反应及输血感染时必须进行调查、 无相应登记、处理及报告分析不登记、处理及报告分析 得分。记录不完善视其情况酌情扣分输血科工作人员每年必须进行体检，建立个人健康档案，患有经血液传播疾病的人员不得从事输血科相关工作未按规定执行不得分生物安全 科室应成立实验室生物安全管理小组，并有定期工作记录无记录不得分，记录不完善视其情况酌情扣分按照病原微生物实验室生物安全管理条例制定相关制度，并组织实施，重点是：实验室内务管理制度；工作人员安全防护制度；实验室安全防护制度；标本采集运输制度；菌、
12、毒株保管制度；尖锐器具安全使用制度；废弃物处理制度；安全应急处理制度未按规定执行不得分实验室应按生物防护级别配备必要的安全设备（如：生物安全柜）及个人防护用品未按规定执行不得分医疗废弃物的处理应严格按照废弃物分类管理办法执行未按规定执行不得分做好生物安全防护记录（包括废弃物交接，工作人员生物安全培训，菌、毒株保管，工作人员体检，持续改进，应急事故处理记录）无记录不得分，记录不完善视其情况酌情扣分专科医疗质量与持续改进1、检验专业技术 已开展的检验技术项目，能充分满足临床需要未按相关规定执行不得分积极增加检验专业相关技术项目，满足临 未按相关规定开展技术不得分床医疗技术发展2、三级医院评审技术指标科室必须完成三级医院评审技术指标 未达相应指标视其情况酌情扣分
