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1、Drug-eluting stent/药物洗脱支架一、 支架用途：用于血管狭窄，如下腔静脉、冠状动脉、脑血管狭窄等的介入治疗（支架放入血管，使血管扩张）。其他治疗方法有药物治疗、手术（冠脉搭桥、球囊扩张术等）。二、 支架种类1. 裸支架 无包裹金属支架技术成功之处在于它能立即回复受损血管的血液循环。然而支架放置对血管的刺激会引起血管壁平滑肌细胞增生，可导致血管闭塞，或支架塌陷，增加心血管病的发病几率。因此采用耐久性聚合物材料释放药物的方法来解决此问题。2药物洗脱支架药物洗脱支架(drug eluting stent，DES)也可称之为药物释放支架，通过包被于金属支架表面的聚合物携带药物，当支架
2、置入血管内病变部位后，药物自聚合物涂层中通过洗脱方式有控制地释放至心血管壁组织而发挥生物学效应。目前上市的药物洗脱支架主要有雷帕霉素(rapamycin)洗脱支架和紫杉醇( paclitaxel)洗脱支架，二者均通过抑制平滑肌细胞过度增生而预防支架内再狭窄形成。雷帕霉素为天然大环内酯类抗生素，具有较强的抗细胞增殖与免疫抑制作用，主要作用于血管平滑肌有丝分裂的 G1 期，使细胞有丝分裂停止于静止期 G0 期。TAXUS 支架则是携带药物紫杉醇，紫杉醇作用于血管平滑肌细胞有丝分裂 G2-M 期，抑制血管平滑肌细胞增殖。三、DES 介入治疗的主要副作用及形成原因1. 支架内再狭窄1.1 手术影响 由
3、于介入治疗中心脏一直处于跳动中，给支架定位造成困难。由于心脏狭窄血管较长，需要 23 个支架叠加，还需要植入后再扩张，这都对血管内皮和平滑肌造成过度损伤，导致支架局部组织过度增生。1.2 组织学发生机制 目前公认的支架内再狭窄主要原因是植入支架局部的组织过度增生。现在研究认为糖尿病、支架植入数、支架植入后最小管腔直径及过长的靶病变是 ISR 独立危险因素。而高血压、复杂病变、小血管病变、长支架植入等也可使支架内再狭窄危险性增高。Palmaz 等发现支架种类、所用材料也与支架再狭窄发生率有关,如钽支架较不锈钢支架再狭窄率更低。2. 血栓形成涂层药是把双刃剑，如雷帕霉素主要作用是抑制平滑肌的增殖与
4、迁移，但同时也抑制内皮细胞的增殖，破坏血管内皮化，延迟血管的自然愈合相关。血栓形成的过程就是一个血液凝固的过程。当心及血管内皮细胞发生损伤之后，在数秒钟内血小板就在损伤的局部沉积下来，并与暴露的血管壁的胶元纤维密切黏附。由于受损伤的内皮细胞和血小板都可以释放一种叫二磷酸腺苷的促使血液凝固的物质，随后血小板的各凝血因子先后被激活，促进了凝血过程，于是有更多的血小板在损伤的部位沉积下来，逐渐增大（略） 。此外，研究表明支架扩张不完全会引起再狭窄率和支架内血栓发生率的显著增加。3. 血管破裂等四、 DES 植入后的辅助治疗术后用药主要目的是防止血管再狭窄和血栓形成，主要药物：、1. 抗凝药：阿司匹林
5、、氯吡格雷、肝素2. 他丁类调脂药：常用立普妥，普拉固，舒降之等。3. 受体阻断剂：如倍他乐克，康可等4高血压及糖尿病患者长期使用 降压药物和降糖药物。五、未来目标1. 解决尚缺乏临床循证的复杂病变 DES 适应证 随着 DES 临床研究的不断深入，仍有诸多问题没有解决，如：（1）胰岛素依赖型糖尿病患者使用 DES 疗效欠佳。 （2）目前对于分叉病变使用 DES 为 IIa 类推荐，B 水平证据。分叉病变置入 DES 的即刻成功率较高，但是远期效果并不理想，至今尚没有公认有效的技术策略。 （3）支架内再狭窄病变（ ISR）使用 DES 的效果可达到与 de novo 病变相近，目前对于 ISR
6、 使用 DES 为 IIa 类推荐，B 水平证据，DES 用于 ISR 的效果可能优于或至少相当于血管内放射治疗的试验结果，需要进一步的试验研究。 （4）尽管 DES 能显著降低左主干支架再狭窄率，部分病例可以达到与 CABG 类似的效果，但是多数学者认为目前处理左主干病变 PCI 还不能替代 CABG。 （5）对于多支血管病变、钙化病变、静脉桥病变等缺乏临床资料。 2克服延迟支架血栓形成、缩短抗血小板药物的服用期 目前支架内延迟晚期血栓形成的原因还不清楚，DES 延缓了支架内皮化的进程、晚期支架贴壁不良（late stent mallopostion, LSM）以及多聚物载体的持续存在是可能
7、的原因。六、发展方向1. 可降解的支架材料理想中的支架应具有支架的作用但又可在一定时间内降解。 负载药物释放完成后的支架降解可加快血管内皮化过程。Duke 及 Lgaki-Tamai 的可降解支架都是由多聚 -L-乳酸构成，在动物试验中可降低再狭窄率但难以达到金属不锈钢或合金的特性，同时炎性反映较明显。镁合金支架的 PROGRESS-1 研究结果表明 4 个月的 IVUS 证实支架降解，但因缺血所致 TLR 率达 23.8%。 2. 洗脱药物和涂层的改良JANUS 支架药物（他克莫司，一种免疫抑制剂）直接贮存在支架支撑外表面的雕纹中，并可以直接释放到管壁上。除了这个特征，Janus 支架外表面
8、上还覆盖着 CarbofilmTM，这种物质显示可以抗血栓并可能使得抗血小板治疗最小化（仅服用三个月） 。人们希望这种设备可以减少晚期血栓阻塞的风险。 研究人员正在探索是否可将雌二醇、地塞米松及吡美莫司等药物添加到未来的 DES 装置中。另外，用内皮细胞种植于支架表面的方法不但可以减轻和修复冠脉介入术后的血管内皮细胞损伤,减轻诱导再狭窄的始动因素,避免金属支架与血液直接接触 ,还可以通过内皮细胞分泌的活性,如一氧化氮、前列腺素等,进一步降低再狭窄。附件 1：相关名词涂层支架(coated stent)：通过不同方式将某些金属、药物或聚合物包被在金属支架表面，从而改变其表面特性，减少血栓形成减轻
9、平滑肌细胞增生反应或增加 X 线下的可视性。曾经使用过的涂层有金涂层、铂涂层、碳化涂层、磷酸胆碱(PC)涂层等。也有药涂层支架如肝素涂层支架，涂层支架中的肝素主要在支架表面起作用，减少血栓形成，并非可控制性地释放至血管壁组织之中，不同于药物洗脱支架。1.1 抗血栓作用的涂层支架 如携带肝素、磷酸胆碱、碳化物等。因现在的支架均为金属材料,金属所带负电荷暴露在血液中可促进凝血过程,此类物质在支架表面形成完整的包膜 ,能减少血栓形成,进而降低再狭窄率。 1.2 抗增殖作用的涂层支架 通过携带抗有丝分裂素（如雷帕霉素 sirolimus、泰素 paclitaxel、放线菌素 D 等） 、抗炎剂、金属蛋白酶抑制剂等,因其与血管壁持续的相互作用而抑制支架术后血管内膜的过度增殖,降低再狭窄。需确认涂层支架和 DES 的区别！附件 2：血管支架副作用附件 3：药物洗脱支架聚合物涂层的设计、制备与评价附件 4：冠状血管内生物可吸收支架的最新进展附件 5：PartnerTM 及第二代无涂层雷帕霉素洗脱支架临床应用附件 6：Resolute 新一代药物洗脱支架
