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1、小儿后腹腔镜肾切除和肾部分切除术临床分析摘要：目的 评价后腹腔镜肾切除术和部分切除术在小儿患者中的安全性和有效性。方法 回顾性分析 2011年2014 年于我院住院的 40 例小儿肾疾病需行后腹腔镜肾切除或肾部分切除术患者，分析患者的一般资料、手术时间、手术并发症并与开放手术相关资料对比。结果 40 例患儿中，共实施了 30 例肾切除和 10 例肾部分切除术。患者平均年龄 84 月（7175 月） 。病变多以先天性疾病为主如膀胱输尿管返流，UPJ、多囊性肾疾病。平均总手术时间约158 min（60280 min） ，其中肾部分切除术手术时间平均为 150 min，肾切除手术时间为 70 min
2、，无术中并发症发生，包括手术并发症及麻醉并发症。无明显出血需输血患者，无术后并发症发生。平均术后住院时间为 5 d。引流管拔除时间为平均为术后第 2 d。结论 后腹腔镜肾切除术及肾部分切除术治疗小儿肾脏疾病是安全有效的。 关键词：小儿；后腹腔镜；肾切除术；肾部分切除术 Abstract：Objective The aim was to evaluate our experience in the retroperitoneal laparoscopic approach in total and partial nephrectomies in children.Methods We retr
3、ospectively reviewed the medical records of 40 patients who underwent retroperitoneal laparoscopic total or partial nephrectomies performed in our center from 2011 to 2014. We looked at the demographic data， age at surgery， indication， operative time， surgical complications， conversion to open surge
4、ry and operative complications.Results 30 total and 10 partial nephrectomies were performed. The mean age was 84 months （7175Months）. Vesicoureteric reflux， pelviureteric junction obstruction， and multicystic dysplastic kidney disease were the main underlying pathologies.The mean operative time was
5、158min（60280min）. There were no intraoperative complications （surgical and anesthetic） ， and no significant blood loss was observed. Conversion to open surgery was necessary in two cases caused by failure to progress due to difficult anatomy during the partial nephrectomies. No major postoperative c
6、omplications were noted. The mean hospital stay was 5days （18）. A drain was used in all cases and was removed after a mean of 2 days.Conclusion Laparoscopic retroperitoneoscopic renal surgery can be carried out safely and effectively in children. Key words：Children；Laparoscopy；Nephrectomy；Partial ne
7、phrectomy；Retroperitoneal 近年?恚?，泌尿外科微创手术因其切口小、疼痛小、恢复快、住院时间短等优点1-3在临床中的应用越来越广泛。在小儿泌尿外科领域越来越重视，小儿肾脏疾病的腹腔镜手术可以通过腹腔途径也可以经过腹膜外途径4。两种手术入路各有优缺点，经腹腔途径手术操作空间大，解剖标志清晰。而经腹膜后途径手术更具挑战性，因为操作空间小并且无解剖标志，但是手术中不进入腹腔，对腹腔内脏器的干扰较小，术后恢复快5。我院自 2011年2014 年共完成 40 例后腹腔镜肾脏手术，包括 30 例肾切除和 10 例肾部分切除术的小儿患者，效果明显，报到如下： 1 资料与方法 1.1
8、一般资料 回顾性分析 2011 年2014 年我院住院的 40 后腹腔镜肾脏相关疾病手术患者，包括肾切除和部分切除术患者。患者平均年龄 84 月（7175 月） ，其中男性23 例，女性 17 例，病变位于左肾 19 例，右肾 21 例。病变多以先天性疾病为主者 28 例，如膀胱输尿管返流，UPJ、多囊性肾疾病。以肿瘤为主者 12 例；30 例患者接受肾切除；10 例患者接受肾部分切除术，所有患者术前均行肾脏 CT 增强、肾血管成像及 IVU 检查。采集各患者年龄、手术时间、手术并发症并与开放手术对比。 1.2 方法 患者均在全麻下实施手术、采用经腹膜后入路，患者取健侧卧位，腰部抬高，常规消毒
9、、铺巾，连接腹腔镜相应设备。于腋后线 12 肋下作一 2 cm 小切口，切开皮肤、皮下，用血管钳钝性分开肌肉和腰背筋膜，食指伸入腹膜后间隙作钝性分离，置入可视球囊并充气约 500 ml，维持 5 min 后排气并拔除球囊导管。腋后线切口置入10 mmTrocar，建立腹膜后 CO2 人工气腹（气腹压设定 10 mmHg）并置入腹腔镜，于腋前线肋缘下 2 cm 及腋中线髂嵴上方两横指尖刀作一小切口，镜下分别置入 5 mm、10 mmTrocar 并妥善固定。腹腔镜换由腋中线髂嵴上方 Trocar置入，调整腋后线 Trocar 位置并妥善固定。另 2 个 Trocar分别置入操作器械。腔镜下观察腹
10、膜后解剖标志，打开肾周筋膜，上至膈下，下达髂窝。打开肾周脂肪，依次分离肾周三个解剖平面：腹膜后肾前间隙。腰大肌前肾后间隙。肾和肾上腺间隙。由第二个间隙逐层向深部分离。小心分离并显露肾动脉，清晰显露瘤体及周边 2.0cm 范围内的肾组织。无损伤哈巴狗钳钳夹闭肾动脉并开始计时，用剪刀距肿瘤边缘约 0.5 cm 剪开肾包膜，紧贴瘤体包膜将肿瘤完整切除，用 2-0 可吸收线贯穿基底、不留死腔、8字缝合创面，线结基底部以 Hem-l-lock 夹闭以减轻张力及避免缝线切割。去除肾动脉哈巴狗钳，观察肾缝合口处无明显出血。将切除之肿瘤取出。镜下置入引流管，间断缝合肌层、皮下及皮肤。如行肾切除，则游离肾动静脉
11、后Hem-lock 夹闭并根据病变性质单纯切除肾脏或将肾脏及部分肾周筋膜切除。 2 结果 40 例患者均手术成功，总手术时间约 158 min（60280min） ，其中肾部分切除术手术时间平均为 150 min，肾切除手术时间为 70 min。所有患者均无术中并发症发生，无明显术中出血需输血患者。肾部分切除术患者中1 例因粘连严重腔镜下手术困难而改开放手术，术后引流管保留时间平均 2 d。术后肾切除患者平均住院时间 3 d、肾部分切除术患者平均住院时间为 6 d。术后随访 6 月，无术后并发症发生患者。 3 讨论 肾脏疾病腹腔镜手术入路有经腹腔途径和腹膜外途径，无论经腹腔途径还是腹膜后途径，
12、腔镜手术同样应遵循开放手术原则。Chandhoke6于 1993 年首次报道了后腹腔镜肾切除术在小儿患者中的应用经验。小儿后腹腔镜手术的主要缺陷是腹膜后间隙狭小，以及后腹腔解剖标志的缺乏但是不需要分离肠管而直接寻找并处理肾血管。虽然经腹腔入路操作空间较大并有明显的解剖标记，但是需将前后腹膜打开，将肠管分开才能到达肾蒂部位。 后腹腔镜手术治疗儿童肾脏疾病是安全有效的7。手术时间与开放手术时间相似，但是术后疼痛程度及住院时间均较开放手术明显减少。EL-Ghoneimi 等8的研究认为后腹腔镜手术在年龄大于 5 岁患儿中更具有安全性。 实验证实无论是肾内科疾病如肾动脉高压、肾病综合征，溶血性尿毒综合
13、征，以及外科疾病如输尿管梗阻或返流等发展至终末期行肾脏切除应用腹腔镜手术均安全9。Baez 等10统计了 18 例小儿后腹腔镜手术平均手术时间约121min，经腹腔手术平均时间约 92.2 min。但是术后住院时间后腹腔手术为 28.8 h，而经腹腔手术为 36.5 min。而另外一项研究则报道了小儿经腹腔途径和经腹膜外途径肾脏手术结果，经腹膜外途径术后住院时间明显短于经腹腔途径。经腹膜后途径手术 400 例中 2 例出现肾血管损伤。200 例经腹腔手术中 3 例出现肠损伤11。 在我们的研究中，患儿平均年龄为 85 月，手术时间158 min（60280 min） ，术后住院时间平均 2 d
14、。文献报道后腹腔镜手术时间在 120 min 以上同样安全12，并认为小儿后腹腔镜手术改开放机率是 7%左右。多数发生在开展手术早起阶段。 总之，小儿肾脏疾病患者无论良性抑或恶性，均可实施后腹腔镜手术，具有安全、对腹腔内脏器干扰小，术后并发症小，愈合快的优点。 参考文献： 1Ghoneimi A，Hashim H，Bonnard A，et al.Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy in children： At last the goldstandardJ.JPediatr Urol，2006，2：357-363. 2El？GhoneimiA.Re
15、nal dysplasia and cystic disease options. Minimally Invasive Approaches to Pediatric Urology.1st edM.London： Francis，2005：105-118. 3Schneider A，Ripepi M， Henry Florence C，et al.Laparoscopic transperitoneal partial nephrectomy in children under 2 years old： A single？centre experienceJ.J Pediatr Urol，
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