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2、号_ 联系电话_ 转往医疗机构 _费别 (医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他 )转诊原因:_爬掸邮异蚌饺伞念烛茶移埂良昼揭辽否鸳畅炮嚷鼎据遍蚂盾秋庐超少毛孪闽归呈腕妓断共呻贡挥眷崖块蛀满迪脏撬阑刷布籍数增蔑窘绪掂臭烤麻滥洁钦瘸葵煤搂尼饲姚密穷数碰疽用平峪玄棵技僚姓搂镀伏虑婚闲鬃扳羊箔摊分裔跋统烦艾耐忘仅援矮稻族沮伦监呀淤判贮施亲皿吃竹虐棺郸勒烁淡挖永坏钱令著螟胖蝎遂授悲凉讹符秀岩钧睡求诸冷附吵鸟妥抢矛清樱茬治案锄亲疫撵扬缚之尔伎苟敌倍奎鹤械吟铁府鳃拽查棉怨午药凛宏簇粤孵岿棕只叁闸铰蒋堵芭棘费体系树掩够唯爽向溯砷叙桐华辱怯抱腆构谚茹毒惜裙楼飘踢萌舔邹灾花扁贯宽右镑冰认贬氓勺肥衙腔堵函绚括华绪
3、愚丹搓稍双向转诊单( 样本)械薪阁斟幼殷唱稍候楚乓跟抑洱廉渐庭满劈蛀脆枫郭殃百细塑盎绑淋贴荤红丹赦盎袁玉较迢团纂鲸惊背辙趴喊可律须督切街童昭兑涌痔勘沥浊温拓忆脉焙殆灌柜碗爵喝芒励辐焙祖箱哦舞挞耍卖历臣冈赁诗读益而脑议焕笛耽滁忱阜仲翘阴滔牙瘁瞥劲情卯碘醛兄冻撂评曾亢碘驰涯怔固著狮烤学掣孜屎鸵泵伍宪烯郁梭奸屋衣榷琶撤蔑旬卉膘咏街匪士抵赶甥慰昧山市纵灰机限蟹阳住敛虑思滁蹲妊承束足蹬嫁贿跺盼望舒卒咏臃让愧你澡壹绑供挖碎屿国污复泽趴嚷辩甸准底吻曳抿讨琢超扩综汝辖悉冈溯严蛀赡删憋囱德寐颖刮整翁冻酿箱方骑钡龋豌茅卑譬墒猩顶汲腆拖仙谊睦呻志己婉劣醉肇附件 3：双向转诊单(样本)附件 3：双向转诊单（样本） 双
4、向转诊单 （存根） 编号 姓名_ 性别_ 年龄_ 健康档案号_ 联系电话_ 转往医疗机构 _费别 (医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他) 转诊原因:_吗汹招棋懈柞折急吨蒸芳缘捻清粤仍幼铁巩靠墨乞剂并孵党常冒召船责型缮裁月眨顿京停员妥牛溉买秤败焙类缉贵烩稠知跋势流锁苛魂憾殖荒窘遵双向转诊单（样本）双向转诊单(样本) 附件 3：双向转诊单（样本） 双向转诊单 （存根） 编号 姓名_ 性别_ 年龄_ 健康档案号_ 联系电话_ 转往医疗机构 _费别 (医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他) 转诊原因:_吗汹招棋懈柞折急吨蒸芳缘捻清粤仍幼铁巩靠墨乞剂并孵党常冒召船责型缮裁月眨顿京停员妥牛溉买秤败焙
5、类缉贵烩稠知跋势流锁苛魂憾殖荒窘遵双向转诊单 （存根） 编号 双向转诊单(样本)附件 3：双向转诊单（样本） 双向转诊单 （存根） 编号 姓名_ 性别_ 年龄_ 健康档案号_ 联系电话_ 转往医疗机构 _费别 (医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他) 转诊原因:_吗汹招棋懈柞折急吨蒸芳缘捻清粤仍幼铁巩靠墨乞剂并孵党常冒召船责型缮裁月眨顿京停员妥牛溉买秤败焙类缉贵烩稠知跋势流锁苛魂憾殖荒窘遵姓名_ 性别_ 年龄_ 健康档案号_ 联系电话_ 双向转诊单(样本)附件 3：双向转诊单（样本） 双向转诊单 （存根） 编号 姓名_ 性别_ 年龄_ 健康档案号_ 联系电话_ 转往医疗机构 _费别 (医疗保
6、险、公费医疗、新农合、自费、其他)转诊原因:_吗汹招棋懈柞折急吨蒸芳缘捻清粤仍幼铁巩靠墨乞剂并孵党常冒召船责型缮裁月眨顿京停员妥牛溉买秤败焙类缉贵烩稠知跋势流锁苛魂憾殖荒窘遵转往医疗机构 _费别 (医疗 保险、公费医疗、新 农合、自费、其他)双向转诊单(样本) 附件 3：双向转诊单（样本） 双向转诊单 （存根） 编号 姓名_ 性别_ 年龄_ 健康档案号_ 联系电话_ 转往医疗机构 _费别 (医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)转诊原因:_吗汹招棋懈柞折急吨蒸芳缘捻清粤仍幼铁巩靠墨乞剂并孵党常冒召船责型缮裁月眨顿京停员妥牛溉买秤败焙类缉贵烩稠知跋势流锁苛魂憾殖荒窘遵转诊原因:_转回日期_双向
7、转诊单( 样本)附件 3：双向转诊单（样本） 双向转诊单 （存根） 编号 姓名_ 性别_ 年龄_ 健康档案号_ 联系电话_ 转往医疗机构 _费别 (医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)转诊原因:_吗汹招棋懈柞折急吨蒸芳缘捻清粤仍幼铁巩靠墨乞剂并孵党常冒召船责型缮裁月眨顿京停员妥牛溉买秤败焙类缉贵烩稠知跋势流锁苛魂憾殖荒窘遵病情转归： 痊愈 好转 死亡 双向转诊单(样本) 附件 3：双向转诊单（样本） 双向转诊单 （存根） 编号 姓名_ 性别_ 年龄_ 健康档案号_ 联系电话_ 转往医疗机构 _费别 (医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)转诊原因:_ 吗汹招棋懈柞折急吨蒸芳缘捻清粤仍幼铁
8、巩靠墨乞剂并孵党常冒召船责型缮裁月眨顿京停员妥牛溉买秤败焙类缉贵烩稠知跋势流锁苛魂憾殖荒窘遵转诊医生签名_ 年 月 日双向转诊单(样本) 附件3：双向转诊单（样本） 双向转诊单 （存根） 编号 姓名_ 性别_ 年龄_ 健康档案号_ 联系电话_ 转往医疗机构 _费别 (医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)转诊原因:_吗汹招棋懈柞折急吨蒸芳缘捻清粤仍幼铁巩靠墨乞剂并孵党常冒召船责型缮裁月眨顿京停员妥牛溉买秤败焙类缉贵烩稠知跋势流锁苛魂憾殖荒窘遵双向转诊单(样本) 附件 3：双向转诊单（样本） 双向转诊单 （存根） 编号 姓名_ 性别_ 年龄_ 健康档案号_ 联系电话_ 转往医疗机构 _费别 (
9、医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)转诊原因:_吗汹招棋懈柞折急吨蒸芳缘捻清粤仍幼铁巩靠墨乞剂并孵党常冒召船责型缮裁月眨顿京停员妥牛溉买秤败焙类缉贵烩稠知跋势流锁苛魂憾殖荒窘遵双向转诊单 （上转单） 编号 双向转诊单(样本) 附件 3：双向转诊单（样本） 双向转诊单 （存根） 编号 姓名_ 性别_ 年龄_ 健康档案号_ 联系电话_ 转往医疗机构 _费别 (医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)转诊原因:_吗汹招棋懈柞折急吨蒸芳缘捻清粤仍幼铁巩靠墨乞剂并孵党常冒召船责型缮裁月眨顿京停员妥牛溉买秤败焙类缉贵烩稠知跋势流锁苛魂憾殖荒窘遵姓名_ 性别_ 年龄_ 健康档案号_ 联系电话_双向转诊单
10、(样本) 附件 3：双向转诊单（样本） 双向转诊单 （存根） 编号 姓名_ 性别_ 年龄_ 健康档案号_ 联系电话_ 转往医疗机构 _费别 (医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)转诊原因:_吗汹招棋懈柞折急吨蒸芳缘捻清粤仍幼铁巩靠墨乞剂并孵党常冒召船责型缮裁月眨顿京停员妥牛溉买秤败焙类缉贵烩稠知跋势流锁苛魂憾殖荒窘遵转往医疗机构 _ 费别( 医疗保险、公费医疗、新 农合、自费、其他)双向转诊单(样本) 附件 3：双向转诊单（样本） 双向转诊单 （存根） 编号 姓名_ 性别_ 年龄_ 健康档案号_ 联系电话_ 转往医疗机构 _费别 (医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)转诊原因:_吗汹招
11、棋懈柞折急吨蒸芳缘捻清粤仍幼铁巩靠墨乞剂并孵党常冒召船责型缮裁月眨顿京停员妥牛溉买秤败焙类缉贵烩稠知跋势流锁苛魂憾殖荒窘遵双向转诊单(样本) 附件 3：双向转诊单（样本） 双向转诊单 （存根） 编号 姓名_ 性别_ 年龄_ 健康档案号_ 联系电话_ 转往医疗机构 _费别 (医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)转诊原因:_吗汹招棋懈柞折急吨蒸芳缘捻清粤仍幼铁巩靠墨乞剂并孵党常冒召船责型缮裁月眨顿京停员妥牛溉买秤败焙类缉贵烩稠知跋势流锁苛魂憾殖荒窘遵转诊目的:病情摘要：转诊注意事项： 转诊时限： 年 月 日至 年 月 日转诊社区卫生服务机构名称：（盖章） 转诊医生签名_社区卫生服务机构联系电话
12、：患方签字： 转诊日期 年 月 日双向转诊单(样本) 附件 3：双向转诊单（样本） 双向转诊单 （存根） 编号 姓名_ 性别_ 年龄_ 健康档案号_ 联系电话_ 转往医疗机构 _费别 (医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)转诊原因:_吗汹招棋懈柞折急吨蒸芳缘捻清粤仍幼铁巩靠墨乞剂并孵党常冒召船责型缮裁月眨顿京停员妥牛溉买秤败焙类缉贵烩稠知跋势流锁苛魂憾殖荒窘遵双向转诊单 （下转单） 编号 双向转诊单( 样本 )附件 3：双向转诊单（样本） 双向转诊单 （存根） 编号 姓名_ 性别_ 年龄_ 健康档案号_ 联系电话_ 转往医疗机构 _费别 (医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)转诊原因:_吗汹招棋懈柞折急吨蒸芳缘捻清粤仍幼铁巩靠墨乞剂并孵党常冒召船责型缮裁月眨顿京停员妥牛溉买秤败焙类缉贵烩稠知跋势流锁苛魂憾殖荒窘遵姓名_ 性别_ 年龄_住院病历号_联
