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1、1对腰神经后支症与腰椎间盘突出症的初步探讨【关键词】 腰椎间盘突出腰椎间盘突出（lumbar disc herniation,LDH）症是常见病多发病，其主要症状是腰腿痛。但是有腰腿痛的病人不一定是 LDH。腰腿痛是一广泛述语。能引起腰腿痛的原因很多，可找到明确病因者就是腰椎肿瘤、结核、化脓性脊柱炎、陈旧性骨折、LDH 症和腰椎管狭窄症等。然而有很大一部分病人在他所说的腰腿痛范围内，其X线平片绝大多数无阳性发现，放射科医师报告称“腰椎退行性改变” 。有的学者称其为腰椎小关节综合征或者腰肌、韧带劳损或腰筋膜炎。如疼痛位于臀部，则称其为臀筋膜炎等。其实，很大一部分病人所诉腰痛、腰骶部痛、腰臀痛或腰
2、臀大腿后部痛与脊神经后支受累有关。因此，有必要就此相关问题进行讨论。1 腰神经后支的解剖概要腰神经根出椎间孔后即发出一返支椎窦神经经神经根管回到椎管内，分布于该段硬脊膜囊、后纵韧带、纤维环背侧、小关节囊腹面以及血管周围（郭世绂编，骨科解剖学） 。主干分成前、后两支，前支组成股神经（L24）和腰骶干（L4 、5） ，后支主干长约0.51.0 cm向后行走，分为内侧支和外侧支。上腰段后支分支处约2在椎间孔外 1.5 cm处，下腰段分支处约在椎间孔外约 2.0 cm处。内、外侧支都是混合神经。外侧支较粗，沿横突上缘自骶棘肌深面向下外背侧走行。在发出点有小分支到同位和下位小关节，然后进入骶棘肌，其肌支
3、支配该肌中外份。下降约 3个椎骨平面从骶棘肌外缘穿深筋膜到皮下形成皮支。在皮下继续下行供应范围较广：L1至髂嵴以下，L2 、3 越过髂嵴经臀部至股后，L4、5 越过髂嵴、臀部、骶髂关节后面到骶尾部。内侧支较细，越过横突后绕小关节外缘进入由乳突与副突之间的骨纤维管，出管呈分支状，其肌支支配同一平面骶棘肌内侧份。皮支供应小关节、棘突和棘间韧带。主干继续下行约 3个椎骨平面，在后正中线附近穿出深筋膜到皮下供应该区皮肤。内、外侧支分布规律：内侧支分布于小关节连线与后正中线之间，起始段紧贴横突根部，并向同位和下位小关节、棘突、椎旁肌发出小支。外侧支分布于小关节连线以外，下腰段和臀、骶部区域。内、外侧支之
4、间，后支与内侧支、外侧支之间都有交通支。“臀上皮神经”教科书中称其由 L13后外侧支组成。邵振海教授研究，此神经可由 T11L4组成，其中 T11L3最恒定。它不仅分布于臀部，还可延伸到股后部甚至腘窝平面，个别病例下降到膝外侧下方。32 腰神经后支性腰腿痛腰神经后支区域（范围）的腰腿痛原因有二：（1）由于小关节增生肥大、骨纤维管狭窄、肌肉韧带创伤、劳损等刺激或卡压出现的症状 直接原因；（2 ）由于椎间盘退变、不稳等原因，刺激椎窦神经，经过腰神经后支反射性地引起腰腿痛间接原因。2种原因所致症状基本相似。据作者观察，临床上以间接原因最多见。症状是持续下腰痛，痛区可以是后中线、腰骶部、髂嵴部或臀部，
5、有的可串到大腿后外侧，腘平面，甚至小腿上外方。腰椎向某一方向活动可引起疼痛加重，严重者不能站立行走。主诉区有压痛。如系直接原因，受累后支发出平面（内/外侧支）的棘突、小关节突、横突有压痛或肌痉挛。间接原因者在骶棘肌止点处（髂后上棘） 、臀部多有明显压痛。而腰部叩击无疼痛或放射痛。如行 CTMRI 检查，除椎间盘退变外，有一部分病人显示腰椎间盘突出或椎管狭窄，于是，有的医生就给于手术。作者在 2003年 17月内，就遇到 26例后支症病人，由于CT/MRI显示 LDH，医生诊断为 LDH，其中 9人接受手术而结果不佳。典型病例，男，46 岁。主诉右侧腰痛 2年，右腿痛半年。于2003年 4月在某
6、医院行 CT扫描，诊断为 LDH。同月手术，结果4症状同前。7 月 11日来本门诊，仔细询问右腿痛位于右臀部、大腿后外侧到腘窝平面。膝以下不痛。检查：右髂后上棘、臀缘中部（相当于臀上皮神区）和外侧有明显压痛。右侧直腿抬高（-） ，伸母肌力，跟腱反射对称，无痛觉区。院外 CT示 L4、5 右后方确有明显髓核突出。分析本例临床表现为典型的腰神经后支症。其腿痛沿臀部大腿后外侧到腘窝平面，膝以下不痛。如果是 L4、5LDH ，压迫 L5神经根，属坐骨神经，疼痛应到小腿下端或足背外侧。伸母肌力（已半年）。而实际上本例神经根症状（-） 。大腿外侧痛应想到股神经受压迫，那么同时应用膝反射、CT/MRI 示
7、L4以上突出。其手术依据推测是 CT。这种例子太多。值得强调，如 CT/MRI示腰椎有 LDH，应作仔细物理检查，如无相应体征，不要冒然手术。腰神经后支症以非手术治疗为主。3 LDH与腰神经后支症临床鉴别要点LDH临床特点为：（ 1）腰痛伴下肢放射痛，两者或同时发生，或先或后。腰痛是因椎管内椎间盘突出引起炎性刺激，通过椎窦神经反射到后支支配区。除突出部位有压痛放射痛外，一般腰部无其他体征。腿痛是刺激或压迫神经根，放射到下肢，L4、5 ，L5S1 为L5或 S1神经根受累，腿痛一般到外踝、足背外侧或足底，有的病5人有足麻木。腰神经后支受损，腿痛最低在小腿上端外侧。 （2）准确的定位体征：如伸母肌力减退系 L5神经根受损（ L4、5 间隙突出） ，跟腱反射减弱或消失为 S1神经根受累（ L5S1间隙） ，膝反射减弱，说明股神经受损（L1、2 、L2、3、 L3、4 间隙） 。 （3）伴随症状与体征：如咳嗽、解大便，使腹内颅内压增高的动作，可引起腰痛及下肢放射病。行走时症状加重，休息好转。检查有的病人有脊柱侧挛。直腿抬高70引起患肢放射痛，这些都是腰神经后支受损没有的。总之，要想作出正确的诊断，详细询问病史，认真的体检仍是基本的，无论有什么新仪器，最终还得靠临床医生去分析。
