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1、1成人全面惊厥性癫痫持续状态临床路径（县级医院 2012 年版）一、成人全面惊厥性癫痫持续状态临床路径标准住院流程(一) 适用对象。第一诊断为全面惊厥性癫痫持续状态（GCSE） （ICD-10：G40.309） 。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-癫痫病分册 （2007 年）和国际最新癫痫持续状态指南 （2010 年） 。经典癫痫持续状态定义为癫痫发作超过 30min 或两次/两次以上间断发作，发作间期无意识恢复。但 GCSE 按实际操作定义执行，即发作超过 5min 以上或两次/两次以上发作，发作之间无意识恢复。（三）治疗方案的选择。1.一般措施（1 ）生命支持：首先评估生命体征：如呼吸、心
2、率、血压、血氧。随即采取生命支持措施：如开放气道/氧治疗；开放静脉输液通路/ 生理盐水输注；维持内环境稳定，注意纠正电解质紊乱、低血糖和酸中毒等。（2 ）实验室检查：血常规、血糖、电解质、肝功、血2气分析、心电图等。（3 ）病因检查：根据病史和体格检查进行相应临床检查，以寻找 GCSE 病因，并予以病因治疗。2.终止 GCSE 措施（1 ）一线药物：首选地西泮，首次负荷剂量 10mg-20mg，静脉推注，推注速度 2mg/min。发作未终止者，15-30min 后重复注射一次；如未终止，可用 100mg-200mg 地西泮溶于 5%葡萄糖生理盐水中于 12 小时缓慢静脉滴注。发作仍未终止者改为
3、二线药物治疗。（2 ）二线药物：选用丙戊酸钠，首次负荷剂量15mg/kg-30mg/kg，静脉推注，推注速度 3mg/kg/min-6mg/kg/min；发作终止者可予维持剂量 1mg/kg/h，24 小时后口服丙戊酸钠替换；发作仍未终止者改为选用苯巴比妥，首次负荷剂量 10mg/kg-20mg/kg，静脉推注，推注速度50mg/min，发作仍持续者可追加 5mg/kg-10mg/kg，此时有条件可进入具有监测与救治条件的重症监护病房；发作终止者可予维持剂量 2mg/kg/d-4mg/kg/d，24 小时后口服苯巴比妥替换；发作仍未终止者改为三线药物治疗。（3 ）三线药物：首选咪达唑仑。咪达唑
4、仑首次负荷剂量0.2mg/kg，静脉推注；维持剂量0.05mg/kg/h-0.4mg/kg/h。24小时后改为肌肉注射苯巴比妥。患者在三线药物治疗治疗期间，持续监测呼吸、心电，并在机械通3气前提下开始用药，必要时请麻醉师协助。3.后续治疗：根据患者具体请况选择合适的口服抗癫痫药物。4.病因治疗：对病因明确的 GCSE 患者，积极予以病因治疗。（四）标准住院日为 714 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD-10：G40.309 成人全面惊厥性癫痫持续状态疾病编码。2.同时合并或伴有其他疾病，但住院期间不需特殊处理也不影响 GCSE 临床路径实施患者。（六）住院期间检查项目。1.
5、必需的检查项目：血常规、尿常规、大便常规、血糖、肝肾功能、电解质、心电图。2.根据患者病情可选择的检查项目：血气分析、头颅CT 或 MRI 检查、脑电图。（七）选择用药。1.静脉输注 AEDs 原则：快速达到治疗血药浓度，迅速终止癫痫持续状态。2.静脉输注AEDs 注意事项：注意药品的禁忌证和不良反应，特别是老年群体。注意药物的相互作用，主要是P450肝酶诱导药物的作用。4（1 ）肝功能损害患者慎用丙戊酸钠。（2 ）肾功能损害患者和老年患者适当减少 AEDs 剂量。（3 ）过敏体质患者慎用卡马西平、奥卡西平、拉莫三嗪等口服抗癫痫药物。（4 ）应用苯巴比妥患者合并用药时考虑其 P450 肝酶诱导
6、作用。（5 ） 应用抗生素等其他药物时考虑对抗癫痫药物血药浓度的影响。（八）出院标准。1.GCSE 终止，病因明确，病情稳定。2.抗癫痫药物的不良反应纠正，进一步治疗方案确定，神经功能评估完毕。（九）变异及原因分析。1.癫痫发作可能为非痫性发作，经住院检查和观察后排除 GCSE。2.难治性癫痫持续状态和需要病因治疗可适当延长住院时间。（十）参考费用标准：2000-3000 元5二、成人全面惊厥性癫痫持续状态临床路径表单适用对象：第一诊断为全身惊厥性癫痫持续状态（ICD-10：G40.309）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院
7、日：7-14 天时间 住院第 1 天主要诊疗工作 生命体征监护（呼吸、心率、血压、血氧、体温） 基础生命支持（氧疗，开放静脉输液通路，物理降温） 初步确定静脉抗癫痫药物治疗方案 纠正内环境紊乱：注意纠正电解质紊乱、低血糖和酸中毒等 快速了解病史及查体 查看既往辅助检查：影像学、脑电图等 初步诊断，包括 SE发作类型、发作特点，查寻潜在病因及诱发因素 开化验单（血常规、血糖、电解质、肝肾功能）及相关检查单（如头 CT或 MRI/心电图等） 完成病程记录等病历书写 难治性 SE 准备请麻醉科气管插管，有条件的转 NICU，行床旁脑电图监测及呼吸机床旁准备 发作控制后进行临床（尤其意识）和/或脑电图
8、的评价 及时与家属沟通：交待病情、治疗目的、风险和诊疗计划重点医嘱长期医嘱： 神经科重症护理常规 特级护理 生命体征监护（呼吸、心率、血压、血氧、体温）临时医嘱： 生命支持（气道开放、给氧、开放静脉输液通路、物理降温） 静脉抗癫痫药物尽快终止 SE 迅速纠正内环境紊乱 检查：血常规、血糖、肝肾功能、血清肌酶、电解质、心电图 脑水肿者甘露醇脱水降颅压治疗 补液：生理盐水 难治性 SE有条件的转 NICU 难治性 SE或在 NICU呼吸衰减患者需气管插管，必要时机械通气主要护理工作 入院介绍及制度宣教 入院护理评估（意识、生命体征、瞳孔、言语、肌力、外伤情况） 书写护理病历及药物剂量、疗效、皮肤情
9、况 记录发作情况（意识、生命体征、瞳孔、头眼偏向、四肢姿势、发作起始部位、持续时间、发作间隔；发作后立即评估定向力、言语、有无 Todd麻痹及有无外伤、大小便失禁） 做好防御措施（床档保护套、准备通气措施如吸氧、压舌板、口咽通气道、面罩、吸痰、气管插管及呼吸机,抬高头位 30度） 做好发作护理：扶持患者侧卧，头偏向一侧以防误吸，发作后吸痰，大小便失禁更换衣服床单 协助做好检查前准备疾病变异记录 无 有，原因：1.2.护士签名医师签名6时间 住院第 2 天 住院第 34 天主要诊疗工作 二级医师查房，书写查房记录 明确癫痫持续状态分类及病因诊断 记录并分析发作特点 根据患者病情、辅助检查结果等确
10、认或修正治疗方案，进行药物调整，SE 控制后予以AEDs维持用药 复查相关化验结果，及早发现和逆转药物不良反应 不明原因患者必要时行腰穿检查 发作不对称或病因不明者，行头颅 CT 肺部感染患者根据病情查胸片、血常规，予以抗生素治疗 及时与家属沟通，介绍病情变化及相关检查结果 上级医师查房，书写上级医师查房记录 记录临床发作，发作终止后行意识及神经功能评估 必要时修正诊断和治疗方案 必 要 时 行 头 颅 MRI和 发 作 间 期 脑 电 图 检 查 根据发作情况及检查结果进行药物调整 逆转可能出现的药物不良反应 及时与家属沟通，向家属介绍相关检查结果及下一步诊疗计划重点医嘱长期医嘱： 神经科护
11、理常规 一级护理 尽早肠道营养 SE 控制后予以口服抗癫痫药物维持疗效 肺部感染患者根据病情予以抗菌药物治疗临时医嘱（必要时）： 头颅影像学检查头颅 CT 不明原因者行腰穿脑脊液检查 复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖、 胸片 痰培养 发热患者物理降温 发作控制患者拟行脱机长期医嘱： 神经科护理常规 一/二级护理 口服抗癫痫药物临时医嘱（必要时）： 脑电图监测 复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血气分析 复查痰培养 发热患者行物理降温 发作控制患者拟行脱机主要护理工作 运用安全流程，进行安全护理 记录发作情况（意识、生命体征、瞳孔、头眼偏向、四肢姿势、发作持续时间、发作间隔；发作后立即评估定
12、向力、言语、四肢运动及有无损伤） 协助做好检查前准备 书写护理记录 做好安全护理 记录发作情况 书写护理记录 针对具体情况做个体化调整疾病变异记录 无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2.护士签名医师签名7时间 住院第 512 天 住院第 13 天 住院第 14 天（出院日）主要诊疗工作 三级医师查房，完成病程记录和查房记录 观察癫痫发作情况及病情变化，评价药物治疗效果以及是否需要调整药物 NICU患者脱机成功或意识好转，拟转普通病房 向家属介绍相关检查结果和治疗效果，征求家属及患者意见后制定下一步诊疗计划 上级医师查房，完成病程记录和查房记录 根据发作类型调整抗癫痫药物，拟行出院，癫痫
13、门诊随诊 复查肝肾功能、电解质、血常规 书写病程记录及出院小结 向患者及家属介绍病情及出院后注意事项 转科病人书写转科录 向患者及家属介绍出院后注意事项 患者办理出院手续，出院 转科病人办理转科手续重点医嘱长期医嘱： 神经科护理常规 一/二级护理饮食 口服药物临时医嘱： 转科（由 NICU转普通病房者）长期医嘱： 神经科护理常规 一/二级护理 口服药物临时医嘱： 明日出院或转科出院医嘱： 出院带药 门诊随诊主要护理工作 做好安全护理 督导服药，避免自行用药、减药及停药 记录发作情况 书写护理记录 健康教育：针对具体情况做个体化指导 做好出院指导遵医嘱进行用药指导选择适合的锻炼方法及工作，避免危险活动，防止意外伤害指导定期癫痫门诊随诊 完成出院护理病历书写 健康教育 出院带药及服药指导 特殊护理指导 告知复诊时间和地点 交待常见的药物不良反应，嘱其定期癫痫门诊复诊病情变异记录 无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2.护士签名医师签名8
