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1、1后路两种内固定治疗胸腰椎骨折作者：王文权，李东海，李同林，卢庆弘 【摘要 】 目的探讨后路 Steffee 钢板和 AF 椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折的疗效比较。 方法对 46 例胸腰椎骨折患者进行后路手术治疗，其中 Steffee 钢板治疗 18 例（A 组） ，AF 钉治疗28 例（B 组） 。 结果随访 1248 个月，平均 20 个月。AB 两组术后脊髓损伤 Frankel 分级恢复比较差异无显著意义（P0.05） ，术后椎体前缘高度恢复比较差异有显著意义（P0.05） 。均无伤口、深部感染，无脊髓损伤出现或加重，出现 2 枚（2 例）螺钉进入椎间盘，A 、B 组各 1 枚；4 枚
2、（2 例）螺钉断裂，A 、B 组各 2 枚。结论后路治疗胸腰椎骨折方法简单、创伤小、出血少、操作容易，是胸腰椎骨折治疗的首选入路。AF 钉结构简单、操作方便、固定牢靠、复位良好、能有效减压，是目前胸腰椎骨折后路手术较好的一种方法。 【关键词】 脊柱骨折；胸腰椎；骨折内固定术；后路胸腰椎骨折常伴有脊髓损伤，占脊柱骨折的首位，主要由其解剖学特点决定1 。治疗方法有保守治疗和手术治疗，手术治疗方法2及内固定器械多种多样。自 2000 年 1 月2005 年 12 月，本院收治 81 例胸腰椎骨折，后路椎弓根内固定治疗 46 例，其中 Steffee钢板治疗 18 例，AF 钉治疗 28 例，获得良好
3、疗效。1 资料与方法1.1 一般资料A 组 18 例，男 12 例，女 6 例，年龄 2356 岁，平均 39岁。B 组 28 例，男 19 例，女 9 例，年龄 2061 岁，平均 37 岁。致伤原因：车祸伤 A 组 8 例，B 组 11 例；重物压伤 A 组 4 例，B组 8 例；坠落伤 A 组 6 例，B 组 9 例。受伤部位：A 组 T111 例，T123 例，L18 例，L25 例，L41 例；B 组 T112 例，T125 例，L111 例，L27 例，L32 例，L41 例。骨折按 Maeffee 分型：A 组压缩性骨折 6 例，爆裂性骨折 11 例，骨折脱位 1 例；B 组压缩
4、性骨折 9 例，爆裂性骨折 15 例，Chance 骨折 2 例，骨折脱位 2 例。合并脊髓损伤：A 组 15 例，其中不全瘫 13 例，全瘫 2 例；B 组23 例，其中不全瘫 20 例，全瘫 3 例。脊髓损伤按 Frankle 分级：A 组 A 级 2 例，B 级 2 例，C 级 4 例，D 级 7 例，E 级 3 例；B 组A 级 3 例， B 级 4 例，C 级 6 例，D 级 10 例，E 级 5 例。1.2 影像资料346 例术前均行 X 线片检查（图 16 ） ，X 线片提示椎体前缘压缩、Cobbs角及 CT 提示椎管受压结果如下（表 1） 。表 1 两组术前 X线片提示椎体前缘
5、压缩 Cobbs 角及 CT 提示椎管受压情况（略）1.3 手术时间本组伤后 24h 内入院者 A 组 16 例，B 组 24 例，其余为伤后 17d 入院。有脊髓损伤者，均急诊手术治疗；无脊髓损伤者，伤后310d 内手术治疗。1.4 手术方法全麻或连续硬膜外麻，俯卧位，取后正中切口，常规显露伤椎及相邻上下各一椎板、小关节突、横突。按 Weintein 定位法插入定位针，但笔者在 Weintein 定位法的基础上，根据术前 X 线片及 CT 片了解椎弓根与横突及上下关节突的位置关系及测量 SSA 角及 TSA 角的角度后，才插入定位针。经术中摄 X 线片见定位针位置正确后，丝攻、拧入椎弓根螺钉
6、。A 组均先行全椎板切除椎管减压，然后使脊柱过伸使伤椎骨折复位，再安装 Steffee 钢板。B 组对于椎管受压30%而无脊髓损伤的患者，不行切除椎板减压；对于不4全瘫且明确一侧损伤受压的患者，仅行一侧椎板或部分椎板切除减压；其余行全椎管减压，安装 AF 钉，撑开复位，再行摄 X 线片，确定复位良好后，安装连杆。两组均行横突间植骨融合，放置引流胶管。1.5 术后处理术后常规应用抗生素和脱水剂，48 h 拔除引流胶管。绝对卧床 68 周后，带腰围或支具保护下坐起或下床活动。2 结 果术后 46 例均获得随访，随访时间为 1248 个月，平均 20个月。术后脊髓损伤恢复两组比较见表 2。术后两组椎
7、体前缘高度恢复比较差异有显著意义（P0.05） ，说明 AF 钉固定能有效恢复伤椎高度，达到解剖复位。均无伤口、深部感染，无脊髓损伤出现或加重，出现 2 枚（2 例）螺钉进入椎间盘， AB 组各 1 枚；4 枚（2 例）螺钉断裂，AB 组各 2 枚。表 2 AB 两组术后脊髓损伤Frankel 分级恢复情况（略）注：采用配对 t 检验方法进行统计学分析，P0.05，差异无显著意义，说明应用 AB 两组治疗后脊髓功能恢复相当。53 典型病例患者女性，36 岁，高处坠落致腰痛、双下肢感觉活动障碍 2 h 入院。查体 L1 处后凸畸形，压痛，双下肢腹股沟以下感觉减退，左侧明显，肛周感觉减退，左下肢肌
8、力 2+级，右下肢肌力 3 级。入院后 2 h 急诊行第 1 腰椎椎板切除、椎管扩大减压、 AF 钉内固定、横突间植骨术。术后双下肢感觉肌力渐恢复，术后第 15 d 双下肢感觉肌力完全恢复正常。4 讨论胸腰椎骨折的手术目的是：(1)复位骨折脱位，恢复椎体高度，矫正脊柱后凸畸形;(2)稳定脊柱，早期依靠坚强的内固定，后期依靠植骨融合（主要）;(3)有效地椎管减压，使受伤的脊髓解除压迫，有利于脊髓损伤恢复。目前的手术方法均围绕这些目的而进行手术，方法多种多样，手术入路有前路和后路。前路手术虽然减压较完全，但操作复杂、创伤大、出血多、手术时间长、并发症多、风险性大，需要一定的技术和经验。而后路相对简
9、单、创伤小、出血少、手术时间短、操作容易，咬除椎板减压或内固定器械撑开减压满意。本组患者脊髓损伤有不同程度的恢复，原脊髓损伤患者无 1 例加重，无脊髓损伤患者无 1 例出现脊髓损伤并发症。虽然理论上后路咬除椎板减压可加重脊柱的不稳定，使脊柱后凸畸形加重，从而出现或6加重脊髓损伤，但本组经后路咬除椎板减压后行横突植骨融合，取出内固定器械后，并未出现脊柱不稳、加重脊柱后凸畸形及出现或加重脊髓损伤。故认为，后路手术是一种安全、有效的手术方法，如无特殊要求，建议胸腰椎骨折先行后路手术治疗2 。胸腰椎骨折后路椎弓根螺钉内固定器械较多，各有其特点，本组应用 Steffee 钢板和 AF 椎弓根螺钉内固定，
10、取得满意疗效。Steffee 钢板结构简单、固定可靠，但其复位主要靠术中使椎体过伸而复位，因此解剖复位不尽人意3 。AF 钉由我国邹德威等4 研制并应用于临床，其结构简单，真正具备了在三维空间内的易操作性，而且具有精确的可调整性及坚强的稳定性。它凭借螺杆两端钉孔预制的倾斜角和半球型的自旋螺帽，当拧紧螺帽时即迫使椎弓根螺钉向两端扇形张开，从而带动固定的椎体精确地恢复并固定在6或 12的生理前凸，再通过调节螺杆中部的正反螺纹角度螺栓，提供均匀恒定的沿生理前凸轴向撑开力，从而使脊柱生理前凸和伤椎前柱、中柱高度同步恢复，同时由于前后纵韧带等组织的充分伸展和牵张，带动和挤压进入椎管内的骨块间接复位，使椎
11、管减压。本组比较两组术后椎体前缘高度恢复差异有显著意义，说明 AF 钉能有效地复位伤椎。而且对于椎管受压30%且无脊髓损伤的患者，并不行椎板切除椎管减压，而依靠 AF 钉撑开复位；对于不全瘫且明确一侧损伤受压的患者，仅行一侧椎板或部分椎板切除减压。这样既可减少对后柱的破坏、增加脊柱的稳定、有利于防止脊柱后凸7畸形，又可达到有效减压、降低并发症的发生5 。因此，AF 钉是目前后路治疗胸腰椎骨折较好的一种方法。后路椎弓根内固定虽然简单方便，但仍有一定的并发症。本组出现 2 枚（2 例）螺钉进入椎间盘，1 例是因为 TSA 角度过小所致，而且术中没有摄 X 线片，术后才发现；1 例是 TSA 角度较
12、小，螺钉靠近椎体上缘，术后螺钉切割进入椎间盘。因此术前定位不能简单的依靠 Weintein 定位法。笔者的经验是在 Weintein 定位法的基础上，最重要是根据 X 线片及 CT 片定好进针点、 SSA 角、TSA角及进针长度。术中一定要在插定位针后、上螺钉后、撑开复位后各摄 X 线片 1 次，确定螺钉位置良好、复位满意后才结束手术。出现 4 枚（2 例）螺钉断裂，都是因为过早过度负重引起，因此术中必须充分植骨，术后必须佩带支具，且佩带时间不能过短，不能过早负重，须待植骨融会后才能完全负重。另外报道有深度感染、螺钉穿过椎体前缘、螺母脱出、钉杆分离、连接杆断裂、脊髓损伤出现或加重等并发症，因此
13、术前应做好充分准备，术中严格遵守无菌操作，准确置入螺钉，行有效植骨融合，术后注意护理，避免过早过度负重活动6 ，能有效地防止并发症。【参考文献】1刘文革，宋键榕，王锋，等.胸、腰椎骨折伴脊髓损伤前、后路不同手术的疗效J.福建医科大学学报，82003，37 （ 4）：429-430.2龙亨国，丁永志，刘玖行，等.364 例胸腰椎骨折手术治疗疗效观察J.中国骨与关节损伤杂志，2006，21（5）：384-385.3Zou D，Yoo JU，Edwards WT.Mechanics of anatomic reduction of thoracolumbar burst fractures.Comp
14、arison of distraction versus distraction plus lordosis，in the anatomic reduction of the thoracolumbar burst fractureJ.Spine，1993，18(2)：195-203.4邹德威，海涌，马华松.AF 三维椎弓根螺钉系统的研制及临床应用J.中华外科杂志，1995，33（4）：219-221.5徐兆万，隋国侠，王炳武，等.有限减压相邻节段植骨内固定术治疗胸腰椎骨折J.中国矫形外科杂志，2006，15 （ 2）：91-93.6许建柑. 对 AF 钉在胸腰椎骨折内固定治疗中的早期并发症分析J.中国矫形外科杂志，2003，11（16 ）：1142-1143.9
