中医,中西医结合病历书写指南

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1、中医, 中西医结合病历书写指南2007.03.04目 录中医,中西医结合病历书写指南起草说明病历书写是临床医疗工作中的重要部分,是医务人员对病人检查,诊断,治疗,护理等医疗活动而获得的有关资料进行归纳,分析,整理的全面记录,其质量反映了医院医疗和管理水平,同时它具有法律效应.本次制定中医,中西医结合病历书写指南力求适应临床病历书写和管理的规范化及临床应用.一,制定背景受国家中医药管理局委托,北京市中医管理局组织有关中医医院管理,医疗质量管理,病历质量管理,临床医学等方面的专家,成立了中医,中西医结合病历书写指南(以下简称指南)起草小组,在国家中医药管理局医政司的指导下,开展调研及起草工作,20

2、06 年上半年就中医医院病历书写标准和病历质量控制等问题进行了专项调研,结合创建人民满意医院检查过程中病历存在的问题,多次组织专家召开了相关研讨会,通过对各级各类中医医院征求意见和专家的咨询,草拟了中医,中西医结合病历书写指南.本指南规范了病历的书写格式,明确了病历书写的基本要点和要求,对中医,中西医结合病历书写基本规范(试行)的各项条目进行详尽分解,指导中医师在书写病历时对书写的内容,要求和形式能有更为准确的认识,保证中医,中西医结合病历的书写质量.对解决医疗纠纷,判定法律责任,保证患者和医务人员安全,培养临床医务人员的职业道德和科学态度,加强医院内涵建设,提高医疗质量,促进中医,中西医结合

3、医疗机构标准化,规范化建设,以及提高科学管理水平等均起着重要的作用.二,制定原则本次修订以卫生部和国家中医药管理局的中医,中西医结合病历书写基本规范(试行)和医疗机构病历管理规定为依据,在原北京市中医,中西医结合病历书写指南的基础上进行全面审修和增补,确保病历作为医学资料的完整性,规范性和法律依据的诚信度及严肃性.本指南进一步规范了中医病历书写格式和要求,突出了中医特色内容的书写,强调了三级医师负责制,补充和完善了知情同意的相关内容,规定了计算机打印病历书写格式及要求,增加了病历书写质量评价标准,符合病历书写者和质量监控医师的工作程序,具有可操作性.三,增补和修订内容本次指南的编写,力求适应临

4、床病历书写和管理的规范化及临床应用,为此在内容上进行了以下几方面的修订和补充:1.增加了住院病历目录,病历各项内容的书写样式,教学查房记录,专科病历书写,麻醉访视记录,危重症综合评价,各种知情同意书,输血病历,授权委托书,计算机打印病历等病历记录相关文书的书写要求和格式.2.修订了首次病程记录中的有关项目,对中医辨病辨证依据与类证鉴别,病历特点与诊断依据进行了合并.3.强化了对上级医师查房的要求,细化了查房内容,特别是对中医特色的内容作了明确规定和要求.第一章 病历书写的规范及要求第一节 基本概念及要求第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字,符号,图表,影像,切片等资料的总和,包括

5、门(急)诊病历和住院病历.第二条 病历书写是指医务人员通过望,闻,问,切四诊,以及查体,辅助检查,诊断,治疗,护理等医疗活动获取相关资料,并对其进行归纳,分析,整理,从而形成医疗活动记录的行为.第三条 病历书写应严格按照卫生部,国家中医药管理局关于中医,中西医结合病历书写基本规范(试行)的规定执行,遵循客观,真实,准确,及时,完整的原则.第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水,碳素墨水,门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔.住院病历,门(急)诊病历首页中的过敏物名称必须用红色墨水笔书写.第五条 中医病历要体现中医特色,正确运用中医术语.住院病历,入院记录,出院记录,护理记录等

6、,要体现中医辨证施治(护)的理论.要求内容完整,重点突出,条理清晰,表述准确,语句通顺精练,字迹清晰整洁,标点符号正确,无错别字,自造字.书写过程中出现错别字时,应用双线划在错别字上,重新写出正确的文字,每页的错别字若超过 3 处时,应重新书写,严禁涂改,剪贴,伪造,隐匿和销毁病历.第六条 病历应按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名,医师签字应用正楷全名,各项病历记录需要医师,患者或家属签名时,必须由本人亲笔签署,不得由他人模仿或代替签字.第二节 病历书写人员的资质要求第一条 依据中华人民共和国执业医师法的规定,获得执业医师资格者(包括经考核胜任的进修医务人员)可书写病历的任何内容.而首次

7、病程记录必须由具有执业医师资格的接诊医师书写.第二条 未获得执业医师资格者(如实习,试用期医务人员)书写的病历,应经本医疗机构合法执业的医务人员审阅,修改并签名.第三节 病历书写的时限要求第一条 首次病程记录应在患者入院 8 小时内完成,入院记录,死亡记录应在 24 小时内完成.第二条 门诊病历,急诊病历中的各种记录,以及住院病历中的抢救记录,麻醉记录,手术记录,手术护理记录,转入记录,接班记录,会诊记录,病程记录等要求即时完成.第三条 交班记录,转出记录,出院记录,术前小结,手术同意书以及按照有关规定需要取得患者知情同意而签署的同意书等,均要求事先完成.第四条 死亡病例讨论记录要求在患者死亡

8、一周内完成.第五条 住院病历要求在患者出院后 48 小时内完成归档,一周内科主任完成首页签署.第四节 病历阅改的要求上级医师有责任修改下级医师的病历,但应该注明修改时间,修改人签名并保持原记录清晰可辨.第二条 主治医师负责阅改住院医师书写的入院记录,并负责病历质量.正副主任医师及科室(或病区)主任应经常检查病历质量.第五节 病历书写使用的标准及规范第一条 病历书写应使用中文和医学术语.通用的外文缩写和无正式中文译名的症状,体征,疾病名称等可以使用外文.西医疾病诊断及手术名称依照国家标准疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD10);中药名称的使用依照中华人民共和国药典;中医术语的使用依照如下国

9、家标准和中医药行业标准:1.中医临床诊疗术语(疾病部分,证候部分,治法部分);2.中医病证分类与代码;3.中医病证诊断疗效标准;4.中医急症诊疗规范;5.中医护理常规,技术操作规程.以上标准,规范和药典均要求以最新版本为准.第二条 简化字应以中华人民共和国语言文字工作委员会 1986 年 10 月 10日发布简化字总表为准.第三条 病历中的数字按 1995 年 12 月 13 日国家技术监督局发布的出版物上数字用法的规定书写.第四条 病历中的计量单位按国务院中华人民共和国法定计量单位,常用人体检验数值新旧换算法,新旧压强单位换算法使用.第五条 病历书写中的标点符号以 1995 年 12 月 1

10、3 日国家技术监督局发布的标准符号用法为准.第六节 其他要求住院病历应该体现三级医师查房制度.病历书写中涉及的中医诊断包括疾病诊断和证候诊断.中医治疗过程应当遵循辨证论治的原则.各项化验单,检查报告单应分类粘贴,整齐有序,标记清楚,应使用统一印制的化验单,检验报告单粘贴纸.第三条 病历按照规定顺序排列,并标有页码,以保证病历完整,在每页规定部位准确填写患者姓名及病案号.病历要保持整洁,不得有污染及页面破损.第四条 门(急)诊病历的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于 15年,住院病历保存不少于 30 年.第五条 计算机打印病历应该统一规定字体,字号,行间距,边距等.所有的病程记录,长短期医嘱

11、,检验报告单,知情同意书等涉及签名之处必须有手工签名,不得用机打或印章替代.第二章 门(急)诊病历书写要求及内容第一节 门(急)诊病历书写要求及内容一,门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面),病历记录,化验单(检验报告),医学影像检查资料等.二,门(急)诊病历首页内容应包括患者姓名,性别,出生年月,民族,婚姻状况,职业,工作单位,住址,药物过敏史等项目.门诊手册封面内容应包括患者姓名,性别,年龄,工作单位或住址,药物过敏史等项目.三,门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录.初诊病历记录书写内容应包括就诊时间,科别,主诉,现病史,既往史;阳性体征,必要的阴性体征和辅助检查结

12、果,诊断及治疗意见和医师签名等.复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间,科别,主诉,病史,必要的体格检查和辅助检查结果,诊断,治疗处理意见和医师签名等.另起一行记录前次治疗后的病情变化,简要的辨证分析,补充诊断,更正诊断等.同一处方连续使用 3 次后需要重新誊写处方.连续 3 次就诊没有确定诊断或疗效不佳者必须请上级医师会诊,会诊意见应详细记录,并经上级医师签字确认.另起一行右下角医师签全名.四,门(急)诊病历记录应由接诊医师在患者就诊时及时完成.五,抢救危重患者时,应书写抢救记录.对收入急诊观察室的患者,应书写留观期间的观察记录.急诊病历书写就诊时间应具体到分钟.附:门(急)诊病历书写格式与要

13、求1.门诊病历首页格式XXX 医院门诊病历首页初诊日期: 年 月 日 影像片号: 门诊病历号:姓名: 性别: 出生年月: 民族:婚况: 职业: 身份证号: 工作单位: 电话: 邮编:家庭住址: 电话: 邮编: 药物过敏史: 科 别就诊日期中医诊断西医诊断医师签名备注2.门诊病历初诊记录书写格式与要求XXX 医院门诊病历姓名: 性别: 年龄: 岁 门诊病历号: 门诊初诊记录 年 月 日 科别: 姓名:XXX 性别:X 年龄:XX 岁 职业:XX 门诊病历号: 主 诉:要求同入院记录. 现 病 史:围绕主诉阐明本次疾病发生的时间,主要病情变化,来院之前的诊治经过及目前情况等. 既 往 史:重要的既

14、往史,个人史和过敏史等应该记录于此. 体格检查:记录重要生命体征(T,P,R,BP)以及一般情况,心,肺,腹及专科情况,重点记录与本次疾病相关的阳性体征和有鉴别诊断意义的 阴性体征. 舌苔,脉象,以及望,闻,问,切四诊合参获得的资料. 辅助检查:记录就诊时已获得的有关检查结果. 初步诊断: 中医诊断:疾病诊断 证候诊断 西医诊断: 诊疗措施: 1.中医治疗(1)XXXX 法 方剂名称:XXX 汤加减 XX 10g XXX12g XX10g XXX9g XX6g XX8g XXX10g XXX12g XXX9g XX15g XXX20g XX6g (汤药每行四味,右下角注明计量,右上角注明特殊用

15、法) 煎服法及注意事项(2)非药物治疗方法 (如针灸,按摩等) 2.西医诊疗方案 其他检查项目及治疗措施. 药物名称,剂量,用法,时间等. 3.有创检查须签署知情同意书.操作要有记录.重要病情要有交代病情 的记录及患者或家属的意见,必要时须有患者或家属的签字认可. 4.饮食起居宜忌,护理原则,随诊及复诊要求等. 5.开具诊断证明及休假证明应记录在案. 医师签全名: 3.门诊手册格式门诊初诊记录(手册式)初诊时间: 就诊科室: 主 诉: 现 病 史: 体格检查: 辅助检查: 初步诊断: 中医诊断: 西医诊断: 诊疗措施: 1. 2. 3. 医师签全名: 注:门诊病历手册仅要求根据主症写一个中医疾

16、病诊断即可,在括弧内注明中医证候诊断,西医诊断按照入院记录要求书写.诊疗措施按照先中医后西医的顺序依次书写. 4.急诊门诊病历书写格式与要求XXX 医院急诊病历姓名: 性别: 年龄: 门诊病历号: 急诊初诊记录 XXXX 年 XX 月 XX 日 XX 时 XX 分 科别:XX 姓名:XXX 性别:X 年龄:XX 岁 职业:XX 婚况:XX 住址: 联系人: 电话: 主 诉:要求同入院记录. 现 病 史:主症发生的时间,病情的发展变化,诊治经过,重要用药名称及详细用法. 既 往 史:记录重要的既往病史,个人史,过敏史等. 体格检查:记录重要生命体征(T,P,R,BP)及一般情况,心,肺,腹,脊柱,四肢及专科情况,重点记录与本次疾病相关的阳性体征和有鉴 别诊断意义的阴性体征. 舌苔,脉象及望,闻,问,切四诊合参的资料. 辅助检查:记录就诊时已获得