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1、子痫前期（重度）相关并发症诊治,Hypertensive Disorders in Pregnancy,妊娠期高血压（Gestational Hypertension)子痫前期(Preeclampsia):轻度，重度。子痫(Eclapsia)慢性高血压并发子痫前期(Chronic hypertension with superimposed preeclasia)妊娠合并慢性高血压（Chronic hypertension in pregnancy ),妊娠高血压疾病,发生于20周后的全身多系统功能紊乱特征：异常的血管反应表现：系统性血管阻力增高 血小板聚集增强 凝血系统激活 内皮细胞功能异常
2、,子痫前期的危险因素,未产孕妇年龄大于40岁双胎家族先兆子痫或子痫慢性高血压慢性肾脏疾病抗磷脂综合征糖尿病血管紧张素基因,子痫前期各种病因的相互作用,遗传易感性学说,免疫适应不良学说,胎盘缺血学说,氧化应激学说,子痫,胎盘浅着床,细胞因子变化,重度子痫前期可有如下任一表现,1，中枢神经系统异常表现（头痛，视觉障碍）2，肝包膜下血肿或破裂症状3，肝细胞功能障碍4，收缩压160mmHg,舒张压110mmHg5，24小时尿蛋白2g6, 血小板减少7，少尿，24小时尿500ml8, 肺水肿9，脑血管意外10，微血管性溶血11，凝血功能障碍12，胎儿生长受限或羊水过少,子痫前期重度并发症,子痫Hellp
3、综合症心衰脑血管意外肺水肿产后出血凝血功能障碍急性肾功能障碍,胎儿窘迫胎儿生长受限死胎死产,妊娠高血压疾病分类标准比较我国1983年标准 国际2000年通用标准妊高征（轻度） 妊娠期高血压注：尿蛋白：（-），（ ） 注：尿蛋白：（-）妊高征（中度）BP140/90 子痫前期（ 轻度） 尿蛋白：（+）， 注：尿蛋白：0.3g/24h或（+）， 0.5g/24h。妊高征（重度）BP 160/110 子痫前期（ 重度） 尿蛋白：（+），5g/24h 注：尿蛋白：2.0g/24h或（+）子痫 子痫妊娠合并慢性高血压 慢性高血压并发先兆子痫 妊娠合并慢性高血压,重度子痫前期,早发型重度子痫前期(32W,
4、34W?) late onset severe pre-clampsia,重度子痫前期的处理原则,晚发型重度子痫前期:积极终止妊娠早发型重度子痫前期:意见不一 1,积极终止妊娠:唯一治愈方法 2,期待疗法(expectant management) 延迟分娩的保守治疗(conservation management),早发型重度子痫前期的治疗,治疗目的：减少母亲严重并发症(子痫, 凝血功能障碍,肾损害,高血 压脑病,颅内出血,肝损坏 HELLP综合征胎盘早剥. 胎死宫内. 延长孕龄，减少围产儿病 率，死亡率,期待治疗必要性,1，过早终止妊娠围产儿预后差2，重度子痫前期本身不能促进胎肺成熟3，即
5、往子痫前期病史者，再次妊娠发生 重度子痫前期的比例明显增加，程度 更严重。 故初次发生子痫前期的病例更应把握 此次妊娠，获得相对成熟的胎儿。不应轻易 放弃。,早发型重度子痫前期的期待治疗：,期待治疗入号标准 孕妇无严重并发症。 血压可以控制不论蛋白尿定量多少,病情稳定入院前发生子痫,得到有效控制伴有HELLP但病情稳定,无消化道症状B超胎儿继续生长正相舒张末期血流,可靠胎心监护结果.,期待治疗中母儿监护,1，母体监护： 目的：早期发现重度子痫前期病情加重 血小板计数，肝酶水平，血清肌酐等 注意头痛 视力模糊，右上腹痛等症状。2，胎儿监测：胎动计数，NST,Bus, 胎盘血流，羊水情况,早发型重
6、度子痫前期的治疗,终止妊娠的指征母亲因素：少尿，血小板160/110mmHg,孕周达到34周。胎儿因素：胎心监护反复出现晚期减速，脐血流异常。,重度子痫前期的产科处理,产妇情况是否恶化?是否有严重的FGR?是否有胎儿窘迫?是否临产? 孕周是否大于34周? 否 28-32周 33-34周 糖皮质激素 羊膜腔穿刺术降压药每日母婴监测至34周 未成熟羊水 成熟羊水 皮质激素 分娩48小时后分娩,24小时内分娩,子痫,镇静：首选安定具有较强镇静、抗惊厥、肌肉松弛作用，对胎儿影响较小，用法：安定10mg静脉慢推，注意正在抽搐时不可静推，以免导致心脏骤停冬眠药物哌替啶50mg，异丙嗪25mg肌肉注射，间隔
7、12小时可重复使用，若估计6小时内分娩者应禁用 吗啡10mg皮下注射,止抽 硫酸镁,首先25%硫酸镁10ml加入10%葡萄糖液10ml缓慢静脉推（510分钟）。继之25%硫酸镁60ml加入5%葡萄糖液1000ml静脉滴注，滴速12g/h第一个24小时量2022.5g（8090ml），国外有用到30g，第二天适当减量至15g/24h血镁治疗有效浓度为1.73ol/L，若超过3ol /L即可中毒表现，立即稀释推注葡萄糖酸钙10ml注意出入量平衡及肾功能情况，防止硫酸镁中毒,降压,用药指征：对于血压160/110Hg，或舒张压110Hg或平均脉动压140Hg者，以及原发性高血压、妊娠前高血压已用降压
8、药者降压药物选择:,常用降压药物选择,肼本达秦： 受体阻滞剂拉贝洛尔： 、受体阻滞剂硝本地平：钙离子通道抑制剂酚托拉明： 受体阻滞剂硝普钠：直接扩张动静脉,药物降压的标准 舒张压控制在90-100 mmHg 收缩压控制在140-160 mmHg 平均动脉压125 mmHg， 避免血压骤降至130/80 mmHg 以免导致子宫胎盘灌注不足，导致胎窘。血压：控制在160/100 mmHg以下, 首次舒张压120 mmHg， 24小时内两次舒张压110 mmHg， 视为血压控制不好、须加大药量。,慢高服用降压药的问题：,时间 相对禁忌药 绝对禁忌药 适宜药物妊娠早期 不详 不详 尽量避免使用所有药物
9、妊娠中期 阻滞剂 ACEI *甲基多巴 （心得安） （巯甲） 心痛定 可乐定妊娠晚期 利尿剂 ACEI 甲基多巴 心痛定 柳胺苄心定 阻滞剂 产褥期 甲基多巴 不详 ACEI 心痛定 阻滞剂 利尿剂,终止妊娠：,孕周35周，子痫控制，清醒24小时终止妊娠孕周较小，胎儿不成熟，发作前从未作过检查治疗，子痫控制，病情明显好转，又无并发症，严密观察下继续妊娠治疗2448小时无好转，不管孕周均终止妊娠，已临产或病情好转引产，产时密切观察,高血压脑病,在高血压疾病发展过程中，因过度劳累、紧张、情绪激动等诱发血压急剧升高，导致脑小动脉痉挛或脑血管调节功能失控，出现急性脑血液循环障碍，引起脑水肿和颅内压增高
10、的一种变化急骤的临床综合症血压升高以舒张压升高为主，往往舒张压120Hg,平均动脉压迅速升至130Hg以上时脑血流量自动调节功能障碍，血管被动扩张，脑血流量增加，脑血管内压力超过脑间质压力造成血管内液体外渗，出现脑水肿和颅内压增高血压骤升引起小动脉痉挛也使病情加重,脑血管过度调节或脑小动脉痉挛学说：动脉压极度增高，脑小动脉痉挛，使流入脑毛细血管的血流量减少，导致脑缺血，毛细血管渗透性增高和破裂脑血管自动调节崩溃学说：即血压达到一定上限时，自动调节机理破坏，脑血流量增加，血浆渗出增高和发生毛细血管坏死，点状出血与脑水肿,当全身性血压上升太高或下降太低时脑动脉会发生相应的收缩或舒张以保障脑血流的稳
11、定，这种现象称脑血管自动调节自动调节的范围：保持正常的脑血流平均血压的自动调节的下限是60Hg，上限为150200Hg。当血压突然升高，超过脑血管自动调节能力时脑小动脉在持久严重痉挛后出现被动的扩张，脑循环发生急剧的障碍,病理改变,弥漫性脑水肿，脑外观苍白，脑回变平，脑沟变浅，脑室变小，脑重量增加脑小动脉玻璃样变性，脑实质微梗死或斑点状出血等,影像学,CT可见弥漫性脑白质密度减低，脑室变小MRI显示脑水肿敏感，呈T1低信号T2高信号，顶枕叶水肿对高血压脑病具有特征性，偶见小灶性缺血或出血灶脑电图常见双侧同步的慢波活动,临床表现,起病急，进展迅速，发病长者历经1248小时，短则数分钟主要变现实颅内高压征象和抽搐发作，头疼、呕吐、黑朦、烦躁、反映迟钝、意识模糊、失水、失语、偏瘫或感觉障碍等常见，可因昏迷和呼吸循环衰竭死亡高血压脑病所致的头痛多表现为突然发生的剧烈头痛，且往往伴有恶心、呕吐，可有暂时性肢体运动不能，甚至呼吸困难，生命垂危。头痛在血压下降到一定水平后会自然缓解和消失眼底可呈现3级高血压眼底改变、视乳头水肿、视网膜出血,
