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1、ICU多重耐药菌感染 病例介绍,病史,患者男，74岁以“头晕伴左侧肢体无力2天” 于2012.12.11入我院神经内科。查体：T36.5，P80次/分，R19次/分，BP162/72mmHg。神志清楚，双肺呼吸音清，未及明显啰音，心律齐，未及明显杂音。神经查体：左侧肢体肌力4级，右侧正常。入院诊断：脑梗塞、高血压病、冠心病、糖尿病。入院后给予抗血小板聚集、稳定斑块、营养神经、活血化淤等治疗，监测血糖、血压等情况。但患者入院后感左侧肢体无力加重，同时出现进食及饮水呛咳改变，伴痰多，不易咳。,病史,12.18患者出现呼吸急促，无法咳痰，反应迟钝，氧流量8/Lmin下血氧饱和度85左右入科时患者神志
2、嗜睡，无法言语，呼吸急促，气道内吸出大量黄色脓痰查体：T：36.5，P：112次/分， R：33次/分，BP：170/85mmHg，神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，对光反射灵敏，双眼球向右凝视，左侧鼻唇沟变浅，伸舌不能。口唇紫绀。双肺呼吸音粗，闻及大量痰鸣音，心律齐，未及明确杂音。全腹软，无压痛、反跳痛。双下肢无浮肿。左侧肢体肌张力低，左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力及肌张力正常，左侧巴氏征阳性。,辅助检查（2012.12.18）,血常规：WBC10.7*109/L,N8.44*109/L,N%78.9，Hb118g/L，PLT228*109/L肝肾功：ALB31.9g/L，GLU1
3、5.6mmol/L，BUN10.2mmol/L，CREA63.2umol/L；血气分析：PH7.48,PO2 55mmHg,PCO2 40mmHg，SBC29.6mmol/LNT-proBNP1960pg/ml心肌酶学：未见异常；凝血常规：未见异常；痰涂片：革兰氏阴性杆菌、阳性球菌床边胸片：双下肺炎症，双侧胸腔少量积液，主动脉硬化，左心室增大，心功能不全。床边心脏彩超：二尖瓣钙化伴少量反流，主动脉瓣钙化。全腹彩超：脂肪肝；左肝囊肿；双肾囊肿,胸片（2013.12.18),双下肺炎症，双侧胸腔少量积液，主动脉硬化，左心室增大，心功能不全,入科诊断,脑梗塞（右侧大脑半球多发）肺部感染、1型呼吸衰竭
4、冠心病、慢性心功能不全，心功能4级高血压病2级（极高危）2型糖尿病低蛋白血症脂肪肝、左肝囊肿双肾囊肿,初始治疗,气管插管接呼吸机辅助呼吸，并行纤维支气管镜吸痰送检（气道粘膜充血明显，右肺各段气管口见黄色粘稠痰液）美罗培南1.0q8h联合克林霉素0.6q12h抗感染盐酸氨溴索（90mgq12h iv）、沐舒坦（30mgq8h）氯吡格雷（75mg qd）、阿托伐他汀（40mgqn）、甘露醇（125ml q8h）、依达拉奉（30mgq12h）、奥拉西坦（4.0qd）、红花黄氯化钠（80mgqd）、余维持电解质、酸碱平衡治疗并给予鼻饲营养治疗。注意监测血糖、血压、神志瞳孔情况,治疗第1-4天体温、血白
5、细胞,美罗培南1.0q8h联合克林霉素0.6q12h,治疗第1天、第4天肺部影像,美罗培南1.0q8h联合克林霉素0.6q12h,治疗第4天12.21,患者神志清楚，继续气管插管接呼吸机辅助呼吸呼吸机模式CPAP PSV 10cmH2O,PEEP4cmH2O,FiO239%体温最高37.5，双肺湿性罗音较前减少血常规WBC17.9*109/L,N15.32*109/L,N%85.6，Hb126g/L，PLT244*109/L血气分析：PH7.48，PO2 98mmHg,PCO2 38mmHg,SBC27.6mmol/L 痰培养（12.18送检）：大肠埃希菌。大肠埃希菌对美罗培南敏感。胸片：双下
6、肺炎症较前略吸收,美罗培南1.0q8h联合克林霉素0.6q12h,治疗调整？,抗感染：继续现有美罗培南1.0q8h联合克林霉素0.6q12h拔除气管插管,美罗培南1.0q8h联合克林霉素0.6q12h,治疗后第6天12.24,出现痰不易咳，呼吸急促最高体温38.0血氧饱和度波动于90%左右（面罩给氧8L/min下）气管插管，留痰培养,美罗培南1.0q8h联合克林霉素0.6q12h,治疗后第8天12.26,神志清楚，继续气管插管接呼吸机辅助呼吸体温最高38.3，双肺闻及湿性罗音。胸片示双肺炎症，与前比较有所增多。双侧胸腔少量积液，主动脉硬化，左心室增大，心功能不全。痰培养：唐菖蒲伯克霍尔德菌、粪
7、肠球菌。,美罗培南1.0q8h联合克林霉素0.6q12h,治疗8天体温 12.18-12.26,拔气管插管,再插气管插管,美罗培南1.0q8h联合克林霉素0.6q12h,治疗8天血白细胞 12.18-12.26,拔气管插管,再插气管插管,美罗培南1.0q8h联合克林霉素0.6q12h,肺部影像,拔气管插管,再插气管插管,美罗培南1.0q8h联合克林霉素0.6q12h,治疗调整？,根据痰培养调整抗生素，予头孢哌酮舒巴坦3.0q12h联合利奈唑胺600mgq12h抗感染同时行气管切开术,抗菌素调整治疗12天 12.26-1.7 体温,头孢哌酮舒巴坦3.0q12h联合利奈唑胺600mgq12h,抗菌
8、素调整治疗12天 12.26-1.7 血白细胞,头孢哌酮舒巴坦3.0q12h联合利奈唑胺600mgq12h,抗菌素调整后第12天 2013.1.7,患者神志清楚，无气促，气管切开内给氧无发热，双肺湿性罗音较前明显减少复查血常规：WBC9.0*109/L，N7.11*109/L,N%79.1，Hb87g/L，PLT169*109/L。血气分析：PH7.43，PO2 92mmHg,PCO2 40mmHg,SBC25.3mmol/L 复查胸片提示：左心室增大，主动脉硬化，双肺间质改变痰培养（2012.12.30、1.2）：鲍曼不动杆菌,头孢哌酮舒巴坦3.0q12h联合利奈唑胺600mgq12h,抗菌
9、素调整治疗12天 肺部影像,头孢哌酮舒巴坦3.0q12h联合利奈唑胺600mgq12h,治疗调整？,根据痰培养调整抗生素，继续头孢哌酮舒巴坦3.0q12h暂停利奈唑胺治疗,抗菌素调整治疗12天 12.26-1.7 血小板,头孢哌酮舒巴坦3.0q12h联合利奈唑胺600mgq12h,抗菌素调整治疗12天 12.26-1.7 肝肾功,头孢哌酮舒巴坦3.0q12h联合利奈唑胺600mgq12h,小结,患者老年男性，基础情况差，合并脑梗塞，四肢肌力差，卧床休息，咳嗽能力差，肺部感染反复发作利奈唑胺（斯沃）对阳性球菌尤其是院内获得性多耐药阳性菌有强大的治疗效果 利奈唑胺副作用较少，安全性较高,2017/
10、8/5,confidential for internal use,26,讨 论,1.肠球菌的发病情况及目前的治疗状况2.临床常见的治疗耐药G+球菌的安全性分析及组织分布情况,利奈唑胺在肺组织中快速达到并维持较高的浓度,在12h给药期间，利奈唑胺在肺组织中浓度始终高于对金葡菌MIC90,一项由25名健康志愿者参加的前瞻性、开放性研究，给予斯沃600mg，po，q12h, 给药5次后测定受试者血浆及肺上皮衬液中药物浓度,Conte JE Jr et al. Antimicrob Agents Chemother.2002 ;46 :1475-1480.,常用抗G+球菌药物的组织分布浓度,1. G
11、raziani 1988; 2. Matzke 1986; 3. Albanese 2000; 4. Georges 1997; 5. Lamer 1993; 6. Daschner 1987; 7. Blevins 1984; 8. Wilson 2000; 9. Stahl 1987; 10. Wise 1986; 11. Frank 1997; 12. Lovering 2002; 13. SmPC; 14. Gee 2001; 15. Gendjar 2001.,利奈唑胺可快速分布于灌注良好的组织,ZEPHyR研究安全性结果利奈唑胺肾脏不良事件发生率更低,Wunderink RG, et al. Clin Infect Dis. 2012;54(5):621-629.,总结,肠球菌是医院感染的重要病原菌，我国有增加趋势利奈唑胺（斯沃）对肠球菌（万古霉素敏感和耐药株）有高度敏感性利奈唑胺（斯沃）在肺组织中快速达到并能维持较高的浓度利奈唑胺（斯沃）其不良反应少、安全性高，是抗肠球菌感染的一把利刃,谢谢大家,
