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1、浙江中西医结合杂志2013年第23卷第12期Zhejiang JITCWM(Vo123 No12 2013) 疗嗜血杆菌感染最常用的首选药物，1972年嗜血杆 菌对氨苄西林耐药首次在欧洲被报道，随后全世界 均有报道。而在本院儿科呼吸道感染患儿中的耐药 率高达421。因此，不建议使用氨苄西林作为治疗 嗜血杆菌感染的首选药物，而建议使用二代、三代头 孢为治疗嗜血杆菌感染的首选药物。鉴于头孢菌素 易引发I型超敏反应，四环素、氯霉素有较大的副作 用，以及喹诺酮类抗菌药物对儿童生长发育的影响， 临床医师可选用大环内酯类抗生素如克拉霉素进行 治疗。文献 报道，克拉霉素对嗜血杆菌有极高的抑 菌率。 产生B一
2、内酰胺酶是嗜血杆菌对氨苄西林的主 要耐药机制l 5l。3-内酰胺酶使氨苄西林水解进而失活 而使其丧失杀菌能力。常见的8一内酰胺酶有TEM一1 和ROB一1型，其中最常见的是TEM一1型i6。本研究 分离到的Hi及HP耐氨苄两林机制仍然是产生B一 内酰胺酶，未发现B一内酰胺阴性的耐氨苄西林Hi 及HP。 参考文献 1倪语星，尚红临床微生物学与检验Mj第4版北京：人 民卫生 版社，2007：175178 2东科，孙长贵实用临床微生物学检验与冈谱M北京： 人民卫生出版社，201l：473 3林晓梅，周铁丽，李超仪器法和手T法对副流感嗜咀杆 菌鉴定和分型的结果比较n上海医学检验杂志，2003， l8(
3、2)：7274 4j郭玉芬，张美和，甄景慧，等嗜血杆菌在儿科的检 特点 及药敏研究J_中华医院感染学杂志，2001，1 1(6)：475 477 5I Tristram s，Jaeobs MR，Appelbaum PCAntimierobiaI resis tance in haemophilus influnenzaeJClinical MicrobMogy Reviews，2007，20(2)：368369 16桂和翠，王中新，沈纪录流感嗜血杆菌的耐药性及耐药 机制J安徽医药，2011，15(12)：14711474 收稿日期：201 3-0615 鼻内镜下手术治疗鼻咽癌局部复发病灶23例
4、 赵礼君朱雪琪浙江省绍兴市第二医院耳鼻喉科绍兴312000 关键词 复发鼻咽癌挽救性手术鼻内镜外科 放射治疗对鼻咽癌疗效显著，但无论采用任何 先进的调强放疗(intensity modulated radiation thera PY，IMRT)，单纯鼻咽部残留和复发的比例仍有10 左右llI。挽救性外科手术是鼻咽癌放疗后残留和复发 患者有效的救治手段，手术方式很多。近10年来，鼻 内镜外科技术已趋成熟，涉及鼻腔、鼻窦以外的领 域，有许多独到的优势。我科自2006年8月一20l1 年6月对23例首程放疗后局部复发的鼻咽癌患者 行鼻内镜下手术治疗，现分析如下。 1临床资料 23例中男l4例，女9
5、例；年龄4573岁，平均 612岁；23例均已行首程放疗，放疗后12年复发5 例，23年复发3例，34年复发4例，45年复发5 例，5-6年复发4例，6年后复发2例；全部经活检病 理证实为鼻咽癌局部复发；rT1 15例，rrr2 8例；检查 发现23例患者头部活动不同程度受限；颈部皮肤僵 硬，未见明显包块；双眼球运动及视力正常，双耳鼓 膜不同程度内陷，无穿孑L，鼓室无积液；鼻腔黏膜干 燥，无新生物，鼻咽部有大小不等新生物，局部痰痂； 张口 难不等。颅脑和鼻咽、鼻窦CT或MRI检查显 示颅内无转移病灶，鼻腔鼻窦未见肿物占位，颅底骨 质完整，鼻咽部无骨质破坏灶；B超、胸片及ECT提 示颈部未见明显
6、肿大淋巴结，肺部及骨骼无转移灶。 2手术方法 患者去枕仰卧位，经口或鼻气管插管全麻，在超 广角0度鼻内镜引导下，用01肾上腺素棉片充分 收缩鼻腔黏膜，将下鼻甲外折，鼻腔狭窄者切除下鼻 甲和中鼻甲后段，用电刀在距复发灶周边05cm切 开黏膜至骨质，用神经剥离子沿切口紧贴骨面剥离 黏膜，然后将复发病灶和其他组织全部切除。术中见 鼻咽部软组织已瘢痕纤维化，对于难以剥离、无法整 块切除的，予分块切除，同时切除被肿瘤组织累及的 咽鼓管咽口周嗣组织。术中见鼻咽部骨质平坦、完 整、质硬，未见肿瘤侵犯，也未发现肿瘤向咽旁问隙 浙江中西医结合杂志2013年第23卷第12期Zhejiang JITCWM(Vo12
7、3 No12 2013) 侵犯。术中用鼻科专用双极电凝止血，出血较少，手 术视野清晰，术毕3例患者行后鼻孔及鼻腔填塞。手 术时间60min左右，术后37天出院。 3结果 23例全部在鼻内镜下完成手术，术中出血少，肿 物无残留，切缘病理提示为阴性；术后无局部出血、 无创面感染，术后34个月手术创面愈合及上皮化。 随访15年，随访期内未见肿瘤复发。其中2例患者 并发分泌性中耳炎。 4讨论 鼻咽癌是原发于鼻咽黏膜被覆上皮的恶性肿 瘤，以东南亚地区和中国东南部高发，放射治疗疗效 显著，但仍有一部分患者局部复发。对于鼻咽癌复发 患者，挽救性放射治疗和挽救性手术治疗都是有效 的救援治疗手段。然而第二疗程放
8、疗疗效较差，5年 生存率不高，且放疗并发症十分严重。外科手术治疗 既能直接切除复发病灶，又能避免放射性损伤。有文 献21表明，鼻咽癌首程放疗失败后的挽救性手术具有 较高的局部控制率，5年生存率达5460，疗效明 显高于二程放疗1227的5年生存率。 传统的挽救性手术方式多为经腭入路、上颌骨 外翻人路和下颌骨外旋入路等，虽然开放式挽救性 手术技术成熟，但由于鼻咽位于头颅中央，周围结构 坚固、复杂，所以手术人路行程长、视野窄、暴露欠 佳、手术创伤大，并发症多，对患者生存质量也有较 大影响；经鼻内镜挽救性手术径路直接、创伤小且并 发症少，开展较晚但已取得一定经验。 鼻内镜外科技术具有术野光照清晰、视
9、角灵活 和微创等优点。鼻内镜下手术治疗复发鼻咽癌的适 应症也较为苛刻：一般为放疗后残留或局部复发肿 瘤，多集中于rT1、rT2及少数rT3病例；对放疗不敏 感或恶性程度较低且生物学行为较温和的肿瘤，如 嗅神经母细胞瘤可取得较好疗效；颈内动脉、脑神经 及颅底骨质尚未累及；无远处转移。笔者认为术前应 该进行头颈部专科检查、鼻咽CT或MRI、胸片、B超 及ECT检查以评估手术的可行性。鼻内镜下鼻咽癌 局部复发手术有以下优点：鼻咽癌首次放疗后复 发，采取传统的外科挽救性手术后有1031的患者出 现各种手术并发症，传统的外科挽救性手术对一些 病变范围局限于鼻咽部的复发病灶，创伤过大，而鼻 内镜外科手术能
10、避免传统手术的并发症，提高患者 的生活质量。对于全身状况较差或局部已存在较 严重的放疗并发症患者，不能承受传统的外科挽救 性手术，可采用鼻内镜手术。所以对于病变范围局限 于鼻咽腔，咽旁问隙或颅底无肿瘤侵犯；颌面、颈部 放疗并发症严重；或全身状况差、年老体弱；或肝肾 功能不全不能承受传统挽救性手术创伤者，采用鼻 内镜外科手术不失为一种较好的救治手段。 在鼻内镜下对局限于鼻咽部的复发病灶的手 术，无须切除硬、软腭，无腭瘘风险，不裂开上下颌 骨，无张口困难、骨质坏死的风险，鼻腔生理功能不 受影响，面部无切口，不影响美观。而且，经鼻内镜局 部复发性鼻咽癌切除术的局部控制率为833 8601，与传统挽救
11、性手术的局部控制率(670一 830t )接近。陈明远等 报道，手术均未出现严重的 手术并发症，术中出血少，术后恢复快，并发症少，不 影响生存质量。本组23例手术无严重并发症发生， 只有2例分发生泌性中耳炎，可能与放疗和手术引 起的鼻咽炎症、咽鼓管口瘢痕形成有关I 5l，经鼓膜穿 刺及置管后可好转，对于难以好转且中度以上传导 性聋患者可佩戴助听器改善听力。本组23例随访时 间15年，随访期内肿瘤无复发，但由于随访时间较 短，所以不能确定5年生存率。 恶性肿瘤的安全边缘是手术成败的关键，由于 视野和手术器械的原因，鼻内镜下鼻咽癌复发手术 安全边缘较难掌控，rT1期及少数rT2期肿瘤手术效 果较好
12、，rT3期肿瘤疗效很差，所以针对该技术的适 应证的选择、切除方式的应用仍将是探讨的热点问 题。但对于这样一种发生于头颅中央区域的、治疗极 为棘手的恶性肿瘤，鼻内镜技术所具有的微创性和 优越的病变鉴识能力是手术治疗此类疾病所最需要 的。而近年内镜颅底外科的进展也为该技术应用于 挽救性手术提供了丰厚的技术储备，内镜经鼻径路 可以作为一个合理、有效的复发鼻咽癌挽救性治疗 方式。当然，其远期疗效和临床随机对照的循证研究 是进一步的研究目标。 参考文献 1文译辉，文卫平经鼻内镜对局部残留和复发鼻咽癌的手 术切除J临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，24(23)： 10951097 2边学，徐震纲，唐平章
13、鼻咽癌放射治疗失败后的挽救性 手术J中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，41(11)：871 873 3李进让鼻咽癌的挽救性手术治疗Jj国外医学耳鼻咽喉 科分册，2000，24(1)：8-10 浙江中西医结合杂志2013年第23卷第12期Zhejiang JITCWM(Vo123 No12 2013) 葡萄糖酸钙联合复方甘草酸苷治疗皮炎湿疹1 84例 沃晓枫杭州市萧山区第一人民医院皮肤科杭州3 1 1200 高宜云杭州市萧山区皮肤病医院 关键词 皮炎湿疹 葡萄糖酸钙 复方甘草酸苷 皮炎湿疹易反复发作，临床治疗较难，严重影 响患者的Et常生活和身心健康21。笔者应用葡萄糖酸 钙联合复方甘草酸苷治
14、疗皮炎湿疹，取得较好的疗 效，现报道如下。 1临床资料 选择2010年2月一2Ol2年10月杭州市萧山区 皮肤病医院收治的大面积慢性复杂初发皮炎湿疹患 者368例，采用掷币法随机平行分为对照组184例， 男94例，女90例，年龄2068岁，平均(39248) 岁；病程1个月11年，平均(1_304)年。治疗组184 例，男96例，女88例，年龄2269岁，平均(396 53)岁；病程2个月12年，平均(1301)年。所有患 者为首次治疗。两组性别、年龄及病程等一般资料差 异无统计学意义(P005)，具有可比性。两组患者均 符合临床皮肤病学【31中“皮炎湿疹”的诊断标准，所 选患者均有瘙痒、红斑
15、、丘疱疹、苔藓样变及糜烂渗 出等临床症状，排除糖尿病、药物过敏史、感染及妊 娠或哺乳期妇女等。 2方法 治疗组予复方甘草酸苷注射液4OraL、10葡萄 糖酸钙10mL加入5葡萄糖注射液250mL中静脉 滴注，1天1次。对照组予复方甘草酸苷注射液4OraL 加入5葡萄糖注射液250mL中静脉滴注，1天1 次。两组均连续治疗2周。 观察指标：治疗前后应用皮损面积及严重程度 指数(EASI)对患者的临床症状及体征进行评分。瘙 痒评分：0分：瘙痒无感觉；1分：瘙痒有感觉；2分：瘙 痒能耐受；3分：瘙痒剧烈，对工作及生活有影响。 统计学方法：应用SPSS130统计软件。计量资料 用( s)表示，两组比较
16、采用t检验，计数资料采用 检验，以P 90；显效：瘙痒症状显著减轻，60疗效指数 89；好转：瘙痒症状有一定减轻，20疗效指数 59；无效：瘙痒无明显减轻，或明显加重，疗效指 数20。有效率=痊愈率+显效率。疗效指数=(治疗 前EASI评分一治疗后EASI评分)治疗前EASI评 分x100。 32临床疗效治疗组痊愈92例，有效率9022； 对照组痊愈68例，有效率6902，两组有效率比 较，差异有统计学意义(P005)。她表1。 表1 两-,Ig床疗效比较 例() 绢别 n 痊愈 显效 好转 无效 有效率 对照组l84 68(3696)59(3207)32(1739)25(13 58) 6902 治疗组184 92(5OO0)74(402
