外科讲稿：外科感染

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1、外科感染 Surgical infection,感染分为: 内科感染和外科感染. 现代感染: 分病原微生物感染; 和非侵入性感染。,外科感染特点： 1.需要通过外科手段处理的感染 (早期感染可用理疗和抗菌素治疗)。 2.外科感染多有突出的局限化表 现(感染灶常有坏死化脓）。 3.常是由多种细菌引起的混合感染. 病原体包括:细菌,病毒,真菌, 原虫(病原菌以细菌多见)。 4.多由外伤或侵袭性检查或治疗 所致。,分类： 一.按病菌分类： 1.非特异性感染(一般性感染或 化脓性感染.) 有急性感染的表现一致; 红,肿,痛,热功能障碍。 症状一致； 转归一致; 局限,吸收或化脓,排脓,愈合. 治疗手段

2、一致；,特点是:一菌多病,多菌一病。 葡萄球菌:为G氏阳性,常驻鼻咽部, 皮肤及附属腺体. 金色葡萄球菌:毒力最强,产生溶血 素,杀白血球素和血浆凝固酶. 常致局部组织坏死,也能引起全 身性感染. 常致疖,痈,急性骨髓炎,切口感 染等.脓液稠,黄色无臭味。 表皮葡萄球菌:也引全身化脓性感 染,特别是人造瓣膜,人造血管 等换置术的移置物感染.,链 球 菌: 为G氏阳性菌,常驻口,鼻咽和肠腔. 溶血性链球菌:产生溶血素和多种酶 (透明质酸酶,链激酶等.)使感染 易扩散.但不发生转移性脓肿. 常致急性蜂窝织炎,丹毒,淋巴管 炎等.脓液稀薄,量多,呈淡红色。 绿色链球菌:胆道感染和SBE. 粪链球菌:

3、是胆道,尾炎阑穿孔引起 腹膜炎的混合病菌.泌尿道感染等.,G氏阴牲杆菌: 大肠杆菌:大量常驻于肠道,对VitK 的合成有重要作用.单独致病力 弱,多和其他菌种混合的感染。 绿脓杆菌:常驻肠道和皮肤. 常是灼伤创面继发感染的菌种。 脓液淡绿色有甜腥味。 变形杆菌:常驻肠道和前尿道. 参与腹腔内感染,泌尿生殖系及 烧伤创面的感染。 脓液稠,有特殊恶臭. 对大多数抗生素有耐药性.,克雷伯菌,肠杆菌,沙雷菌: G氏阴性菌,常驻肠道为医院内感 染的重要致病菌 常同葡萄球菌,大肠杆菌等一道, 引列混合感染. 拟杆菌: G氏阴性的专性厌氧菌.结肠中最 多,每克大便中含109个,脓液恶臭, 涂片为G阴性杆菌,

4、普通培养阴性。 可引起浅表和深部脓肿和化脓性 血栓性静脉炎等.,2.特异性感染： 不同致病菌,引起的感染不同; 有独特的病理过程; 治疗方法也各不相同.,二.按病程分类： 1.急性感染:病程在3周以内， 有急性感染表现。 2.慢性感染:病程在2月以上， 多是由急性期留下症状， 迁延或反复发作。 3.亚急性感染:居二者之间。,三.感染来源： 1.外源性感染： 病原微生物是通过创口,进入 机体生长繁殖致病。 2.内源性感染: 病原微生物存在机体内,在机 体免疫功能低下或异外时,体 内病原微生物引发疾病。 如:胆管发炎,阑尾炎,皮肤,口鼻 咽腔,泌尿生殖系感染,肠源 性感染。,四.按发病条件分类:

5、1.原发感染: 2.继发感染:伤后24小时以上,细菌 侵入或愈合过程中发生感染. 3.混合感染： 4.二重感染:菌群失调交替,在抗感染 过程中,原来病菌被抑制,而真菌 或耐药菌株等大量繁殖,致使病情 加重。 5.条件性机会性感染:体内常驻菌,在 机体抗感染能力降低的情况下引 起的感染。 6.医院内感染：,感染的发生发展取决于： 1.病原微生物种类,数量和毒力。 2.机体自身的局部情况和全身抵 抗能力。 3.治疗干预措施是否正确及时。,毒力:是指繁殖能力,产生的毒素 及穿透扩散能力。 感染:实际是微生物进入机体后， 机体众多防御性免疫力,参 加的过程,引起炎症反应, 局限化,最后清除的全过程。

6、转 归: 包括:吸收好转, 局限化, 炎症扩散, 转为慢性。,临床常见感染致病菌： 一.G氏阳性球菌： 常引起局部化脓感染 毒素:主要是外毒素； 引起高热(弛张热,稽留热型）， 少有寒战， 引起外周血管扩张,面部潮红。 休克发生晚,是高排低阻性休 克(暖休克）。,二.G氏阴性杆菌： 常见于腹腔内感染,烧伤后感染,泌 尿道感染。 毒素:主要是内毒素,引起突然寒战, 间隙热型。 严重者:体温可不升高,引起外周血 管收缩,四肢发凉,面色苍白,尿少. 休克早发展快,顽固持久.是低排 高阻性休克(冷休克）。 在全身感染中,还可以表现出三低 现象(低体温,低白细胞,低血压).,三.真菌感染： 常为白色念珠

7、菌为条件性或菌群 失调。 临床过程似G阴杆菌感染,周围血 象常呈类白血病样反应。 休克发生早。 可经血行播散,一般血培养容易 生长和发现。,四.厌氧菌感染： 常见是脆弱杆菌,厌氧链球菌等。 常是混合感染,多见于腹腔,盆 腔的感染。 表现:局部组织坏死,有特殊腐败 臭味,全身有寒战高热,休克发 生早。,致病菌的作用： 胞外酶:多种病菌释放出, 蛋白酶,磷脂酶,胶原酶等: 它们可侵蚀组织细胞。 玻璃质酸酶:可分解组织,使感染 容易扩散。 并且使脓液具有气味,形成 脓栓,气泡等。,外毒素： 是在病原微生物体内产生释放 出来,或菌体崩溃产生,具有很 强的毒性作用。 如:溶血毒素:破坏血细胞; 肠毒素:

8、损伤肠粘膜; 破伤风毒素:作用与神经。,内毒素： 是革兰氏阴性菌细胞壁的脂多 糖成份,可激活补体,凝血系统, 释放细胞因子,引起发热,代谢 改变,引起休克,白细胞增加或 减少等全身反应。,细菌毒素： 能刺激机体产生多种炎性介质； 如:TNF,IL-1,6，8、氧自由基, NO,心肌抑制因子MDE,血小 板活化因子PAF,白三烯等, 产生防御作用。 组织损害,导致SIRS， 甚至发生感染性休克。,MOD警戒线： 呼吸:成人30次/分,婴儿50次/分； 有缺氧表现,一般给氧不能纠正。 脉搏:100次/分, 脉压差25mmHg. ECG有改变； 尿量:25ml/h,血钾进行性升高； 脑:意识改变,表

9、情淡漠,瞻望等。,在1991年,全美胸科和危重医学会上， 提出一个全新概念SIRS （全身炎症反应综合征）。 在机体许多疾患过程中,并无病原菌 存在,可以出现严重细菌感染一样的 中毒表现。 如:严重闭合性损伤.坏死性胰腺炎. 绞窄性肠梗阻,说明并非细菌感 染所特有。 同样炎性介质物,也可引起感染中毒 症状,提出废除败血症名称。,SIRS诊断基础: T:38.5 或36 P:90次分 R:成人25次/分,婴儿40次/分 或 Pa O280mmHg（80-100mmHg） PaCO232mmHg（35-45mmHg） WBC:12109/L 或4109/L 未成熟白细胞10,疾病诊断依据： 脓毒症

10、Sepsis: 指感染引起的全身炎症反应,有明 显体温,循环,呼吸改变者。 菌血症Bacterema： 是脓毒症中一种,血培养阳性。 脓毒综合征Sepsis syndrome： 有感染表现,并存在组织灌流不足. SIRS: 有感染中毒表现,无细菌感染依据。 也可因细菌毒素,组织坏死产物介 导,发生级联或网络反应引起。,感染治疗原则： 一.大力扶持机体抗病修复能力, 及早抑制或杀灭致病菌.适时 引流脓液.清除坏死组织及异物。 较轻或范围小的浅部感染:以局部 疗法为主,制动,休息,理疗,外用 药物,局部封闭或局部注射药物。 感染严重范围大深部感染:除局 部治疗外,应注重全身疗法。 原发病灶的处理:

11、首先明确原发病 灶,及时正确处理,引流,切除,去 除坏死组织。,二.抗菌素选择根据: 1.局部感染临床表现； 2.脓液性质； 3.细菌学依据； 4.感染部位的常驻菌； 5.结合全身症状和体征；,三.全身支持： 1.对症治疗； 2.纠正营养不良,维持水电解质 和酸硷平衡。 3.对存在的慢性疾病应加以治疗. 如糖尿病,肾功能衰竭,肝功不 良,营养不良等。,抗菌素合理应用： 一.抗菌素的毒副作用： 二.抗菌素的药理作用： 三.药物分布： 1.抗菌素的穿透力： 2.排泄方式：,四.联合用药： 1.针对混合感染。 2.单一用药不能控制的感染时,以 二种为宜,不超过三种。 3.原因不明的严重感染或脓毒症。 4.减少个别药物剂量,降低毒性作用。 5.予防耐药菌株产生和二重感染。 6.注意配伍禁忌增加协同作用。,五.抗菌素使用适应症： 1.严重损伤.开放骨折.内脏破裂伤.大 面积灼伤.火器伤.开放脑伤.或有休 克者。 2.严重污染的伤口,清创晚的伤口,己 有伤口感染。 3.结肠直肠手术前(肠道准备）。 4.术中要留下异物，包括器官移植。 5.手术时间长,术中发生缺氧窒息.术 中大出血。 6.机体某部位感染灶,虽和手术无关系。 7.抵抗力低下,营养不良,有易发感染 的疾病,如糖尿病,肾功不良。 8.近期使用过,正在使用免疫抑制剂。,