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1、1KTP 激光治疗喉癌的远期疗效【摘要 】 探讨支撑喉镜下 KTP 激光治疗喉癌的远期疗效。方法 对 108 例支撑喉镜下 KTP 激光手术治疗的喉癌患者，将其资料进行回顾性分析，其中声门型 T1a87 例，T1b17 例，T22 例，声门上型T12 例。结果 108 例患者中失访 7 例,随访的 101 例患者中局部复发 3 例, 转移 4 例。结论 激光治疗早期喉癌疗效满意，喉功能保全好；局部复发的病例仍可采取挽救性治疗。 【关键词】 喉肿瘤 激光 远期疗效 手术适应证Abstract: Objective To evaluate the longterm curative effect
2、of the KTP laser in the treatment of laryngeal carcinoma. Methods A retrospective analysis of 108 laryngeal carcinoma cases treated with KTP laser surgery under a selfretaining laryngoscope in our hospital from 1997 to 2001 were carried out. 87 cases were the glottic type T1a, 17 T1b, 2 T2 and 2 wer
3、e supraglottic. Results Among the 101 followedup cases, 3 relapsed and 4 had metastasis. 7 cases failed an followup. Conclusion Laser is reliable in the treatment of earlystage laryngeal carcinoma. After the 2operations the vocal function is well retained. The recurrent cases can also receive treatm
4、ent.Key words: Laryngeal carcinoma; Laser; Effect; Indication 自 1972 年 Strong 和 Jako1首次应用激光治疗喉癌取得成功以来，激光在治疗喉癌方面的优势已经越来越被耳鼻咽喉科医生所认识。有文献报道2,3 ，支撑喉镜下激光手术治疗喉癌的 3 年生存率（85%）与放射治疗、传统的喉手术基本相同。本研究通过对108 例喉癌患者资料的回顾性分析，患者均经支撑喉镜下 KTP 激光手术治疗，探讨支撑喉镜下 KTP 激光手术治疗喉癌的远期疗效，影响疗效的相关因素，以及手术适应证等。1 资料与方法1.1 临床资料 本组患者资料均来自中
5、国医科大学第一附属医院耳鼻咽喉科，1997 2001 年间 108 例采用支撑喉镜下 KTP 激光手术治疗的喉癌病例，男 93 例，女 15 例，56 78 岁，平均 67 岁。按国际抗癌协会(UICC)TNM 分期标准（1997） ，其中声门型 T1a87例、T1b17 例、T22 例声门上型 T12 例，所有病例术前均未发现转移。病理诊断均为鳞状细胞癌(彩图 20 为声门型喉癌纤维喉镜照片)。31.2 治疗方法 手术采用全身麻醉, 经口插管。仰卧，垫肩，支撑喉镜充分暴露肿瘤后，指示光斑指引，显微镜下激光沿肿瘤外缘2?mm 以上切除肿瘤，激光输出功率 4 6?W。1.3 肿瘤侵犯部位与手术分
6、型 手术治疗时，要在支撑喉镜下暴露肿瘤至能够明视肿瘤及其周围正常组织，满足安全界基础上切除肿瘤。1.3.1 声门型 本组病例中共有声门型喉癌 106 例，其中 T1a87例、T1b17 例、T22 例，手术切除时安全界均大于 2?mm。根据切除范围可以分为三型4:型。切除声带黏膜和声韧带，保留声带肌；型。切除声带，包括声带肌；型。切除声带、室带、杓状软骨，可达声门旁间隙和甲状软骨内膜。本组病例采用型术式治疗的有 T1a15 例；型的 T1a42 例，T1b3 例；型的 T1a30例，T1b14 例，T22 例。对于 型具体适用于如下情况：（1 ）声门型喉癌 T1a 期，虽肿瘤范围小，但支撑喉镜
7、下因肥厚的室带妨碍视野，须切除部分室带方能明视肿瘤；（2）声门型喉癌 T1b 期，前联合受累，术中在切除前联合处肿瘤时为保证安全界要向前深入，达甲状软骨内膜；（3）声门型喉癌 T2 期，肿瘤累及室带，在切除肿瘤时，在切除声带、室带、杓状软骨等的同时，向外深入达声门旁间隙，甚至甲状4软骨内膜。1.3.2 声门上型 对于声门上型喉癌，激光仅适用于病变范围局限的患者，术中支撑喉镜下清楚暴露肿瘤后沿肿瘤外缘 5?mm 以上切除，必要时可将安全界外缘送病理，因本研究中病例量少，未具体分型。1.4 住院时间及术后并发症 所有患者平均术后住院时间为 3 天(同期传统喉手术患者平均住院时间为 12 天)，均未
8、发生严重的并发症。2 结 果2.1 随访 共有 101 例随访满 5 年以上，其中声门型 T1a83 例、T1b 14 例、T2 2 例，声门上型 T1 2 例。局部复发者 3 例（3/101）：声门型 T1a2 例，复发率 2.4%(2/83)；T1b1 例,复发率 7.1%(1/14)。转移者 4 例（4/101）：其中颈部淋巴结转移 1 例（声门型 T2） ，肺转移 3 例（声门型 T1a 1 例，T1b 2 例） 。101 例患者中死亡 7 例，其中因局部复发死亡 1 例，肺转移死亡 3 例，非肿瘤死亡 3 例，将失访的患者按 50%死亡计算，直接法计算 5 年生存率则为 89.8%（
9、97/108） 。52.2 挽救性治疗 挽救性治疗包括对转移和局部复发的治疗，具体如下。2.2.1 颈部淋巴结转移患者 为声门型 T2N0M0,主体位于一侧声带和杓区，术中激光切除声带、杓状软骨、室带，术后 3 个月发生同侧颈部淋巴结转移，行一侧择区性颈清扫术，术后至今再无复发或转移。2.2.2 局部复发患者 1 例为声门型 T1aN0M0，术后 16 个月发现局部复发，主体位于声门下，行喉全切除术，术后随访至今再无复发或转移；1 例为声门型 T1aN0M0,术后 6 年时发现局部复发，拒绝继续治疗,于 2005 年 7 月死亡；1 例为声门型 T1bN0M0，术后 1 年发现局部复发，主体位
10、于前联合，累及双侧声、室带及环杓关节，经前联合进入会厌前间隙，行喉全切除术，再次术后 8 个月发现局部甲状腺转移（右侧）行右侧甲状腺部分切除术，术后随访至今再无复发或转移。3 讨 论3.1 支撑喉镜下 KTP 激光手术优点 有文献报道2,3 ，支撑喉镜下激光手术治疗早期喉癌生存率高，从本组病例看还有如下优点，(1) 支撑喉镜下激光手术身体表面没有切口，对患者的创伤小；(2) 在喉内仅是局部切除，对喉结构破坏性小，术后发音功能保留佳6（彩图 21 为激光术后 5 年患者的纤维喉镜照片） ；(3) 激光在切除肿瘤的同时，汽化封闭血管，减少出血，KTP 激光波长为532?nm，比 CO2 等激光短，
11、选择性光热解作用强，传导的热能更深，可用来凝固更深和更大的血管，止血效果更好；(4) 患者术后住院时间短，治疗费用少；(5) 术后复发患者挽救性治疗的选择范围广，根据复发时病变范围不同可以选择再次激光手术、放疗、传统喉手术等。3.2 安全界范围 本组病例主要是声门型和声门上型。对于声门型病例我们手术时安全界均大于 2?mm，随访结果中共复发 3 例，复发率为 3.0%(3/101)。声门型喉癌多分化程度高，发展缓慢，从我们的随访结果可以看出对于声门型喉癌，安全界在 2?mm 以上即可。对于早期声门上型病例，本组仅有 2 例，安全界均在 5?mm 以上，此安全界是否合适还需随着病例数的扩大进一步
12、证实。3.3 累及前联合病变的分析 针对累及前联合的病例是否适合激光手术目前存在分歧，一部分学者认为不适合，理由是（1）在支撑喉镜下有可能因为患者本身条件的制约暴露不理想；（2）前联合是一个复杂的三角形，上表面为声带上缘，下表面在声门下约 5?mm处，距甲状软骨的解剖范围最近处仅有 2 3?mm，所以在激光切除肿瘤时很难达到安全缘5,6 ；（3）在甲状软骨前联合腱起始处无软骨膜，这使得累及前联合的病变因缺乏屏障而易于侵及甲状软骨，7故在表面上看起来仅为 T1 期病变而实际上可能为 T4 期。另一部分学者则认为可以选择性地进行激光治疗，理由是（1）医疗器械不断改进, 选用合适的支撑喉镜, 绝大部
13、分患者前联合可完全暴露;（2 ）前联合腱是结缔组织组成的胶原纤维带，对于癌组织的深层浸润起到屏障作用；（3）支撑喉镜下激光手术可切除至甲状软骨内膜及部分甲状软骨。我们的观点是对于 T1b 的病例要仔细选择，术前完善纤维喉镜、喉三维 CT 等检查，若见肿瘤刚达到前联合，未累及甲状软骨内膜者，可采用激光手术，否则应选用传统的喉手术。3.4 远期疗效 从本组病例的随访结果看，年生存率为90.7%，具体分析，本组病例随访率为 93.5%，失访 7 例，这影响了我们对远期疗效的评估，由此也可以看出对术后患者密切随访的重要性。随访的 101 例患者中共死亡 7 例，其中因肺转移 3 例，因局部复发拒绝挽救
14、性治疗 1 例，非肿瘤死亡 3 例，从此我们可以看出，影响愈后的主要因素是转移。在术后定期复查过程中，我们不光要注意是否有局部复发和淋巴结转移，还应注意是否有远处转移的临床表现，及时诊治。通过本组病例我们可以发现， （1 ）支撑喉镜下 KTP 激光治疗喉癌疗效可靠，有喉结构破坏小，术后并发症少，发音功能好，住院时间短等优点；（2）术后应定期复查 ,发现局部复发或转移时及时进行挽救性治疗；（3）激光治疗喉癌影响愈后的主要因素是转移。8【参考文献】 1 ZK(#Strong M S. Laser excision of carcinoma of the larynxJ. Laryngoscope,
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