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1、中心静脉压监测及临 床意义,（一）中心静脉压定义,中心静脉压(central venous pressure，CVP)是指右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力。它可判断病人血容量、心功能与血管张力的综合情况，有别于周围静脉压力。后者受静脉腔内瓣膜与其他机械因素的影响，故不能确切反映血容量与心功能等状况。,什么是中心静脉压？,所谓的中心静脉压是指上/下腔静脉与右心房交界处的压力。临床上常用的中心静脉压是指腔静脉的压力，尤其是指上腔静脉的压力。中心静脉压 主要反应右心的充盈压力,（二）中心静脉压测定,CVP正常值为049118kPa(50一120mmH2O)，降低与增高均有重要临床意义。如休克病人CV
2、P049kPa表示血容量不足，应迅速补充血容量。而CVP098kPa，则表示容量血管过度收缩或有心力衰竭的可能，应控制输液速度或采取其他相应措施。 若CVP147一196kPa表示有明 显心力衰竭，且有发生肺水肿的危 险，应暂停输液或严格控制输液速度，并给予速效洋地黄制剂和利尿药或血管扩张剂。,如有明显腹胀、肠梗阻、腹内巨大肿瘤或腹部大手术时，利用股静脉插管测量的CVP可高达2.45kPa以上，但不能代表真正的CVP。 少数重症感染患者虽CVP0.98kPa，也有发生肺水肿者，应予注意。,（三）注意事项,1如测压过程中发现静脉压突然出现显著波动性升高时，提示导管尖端进入右心室，立即退出一小段后
3、再测，这是由于右心室收缩时压力明显升高所致。 2如导管阻塞无血液流出，应用输液瓶中液体冲洗导管或变动其位置；若仍不通畅，则用肝素或枸橼酸钠冲洗。 3测压管留置时间，一般不超过5天，时间过长易发生静脉炎或血栓性静脉炎，故留置3天以上时，需用抗凝剂冲洗，以防血栓形成。,（四）操作方法,1、静脉选择单位。经锁骨下静脉或右颈内静脉穿刺插管至上腔静脉。经右侧腹股沟大隐静脉插管至下腔静脉。一般认为上腔静脉测压较下腔静脉测压更能准确反映右房压力尤其在腹内压增高等情况下。 2、中心静脉搏压测定装置：用一直径0.8-1.0cm的玻璃管和刻有cmH20的标尺一起固定在输液架上，接上三通开关与连接管，一端与输液器相
4、连，另一端接中心静脉导管。有条件医院可用心电监护仪，通过换能器，放大器和显示仪，显示压力波形与记录数据。,3、插管前将连接管及静脉导管内充满液体，排空气泡，测压管内充液，使液面高与预计的静脉压上。 4、穿刺部位常规消毒、铺巾、局部麻醉穿刺后插入静脉导管，无论经锁骨下静脉、颈骨静脉或股静脉穿入导管时，导管尖端均应达胸腔处。在扭动三通开关使测压 中心静脉压测定 肝脏部位管与静脉导管相通后，测压内液体迅速下降，当液体降至一定水平不再下降时，液平面在量尺上的读数即为中心静脉压。不测压时，扭动三通开关使输液瓶与静脉导管相通，以补液并保持静脉导管的通畅。中心静脉压正常值为0.49-1.18kpa(5-12
5、cm H20) 。,（五）适应症,1、急性循环衰竭患者，测定中心静脉压借以鉴别是否血容量不足，抑或心功能不全。 2、需要大量补液、输血时，借以监测血容量的动态变化，防止发生循环负荷超重的危险。 3、拟行大手术的危重患者，借以监测血容量维持在最适当水平，更好耐受手术。 4、血压正常而伴少尿或无尿时，借以鉴别少尿为肾前性因素（脱水）抑或为肾性因素（肾功能衰竭）,（六）注意事项,1、测压管0点必须与右心房中部在同一水平，体位变动时应重新调整两者关系。 2、导管应保持通畅，否则会影响测压结果。 3、导管留置一般不超过5d，过久易发生静脉炎或感染。,（七）临床意义,1、低血压，中心静脉压低于0.49kp
6、a(5cm H20)提示有效血容量不足，可快速补液或补血浆，直至中心静脉压升至0.59-1.18kpa(6-12cm H20). 2、低血压、中心静脉压高于0.98kpa(10cm H20)应考虑有心功能不全的可能。需采用增加心肌收缩力的药物如西地兰或多巴酚丁胺并严格控制入量.,3.中心静脉压高于1.47-1.96 kpa（15-20 cm H20）提示有明显的心衰，且有发生肺水肿可能,需采用快速利尿剂与洋地黄制剂。 4、低中心静脉压也可见于败血症、高热所至的血管扩张。必须指出，评价中心静脉压高低的意义，应当从血容量心功能及血管状态三方面考虑。当血容量不足而心功能不全时，中心静脉压可正常。故需
7、结合临床综合判断。,（八）目的,中心静脉压是测量近心端大静脉的压力。 临床上常用此法监测外周循环与心泵功能状态。连续观察其数值变化。对处理休克有重要指导意义,适用于严重休克,原因判断困难;尿少或无尿,原因不明;严重水电解质紊乱,难以保持平衡时;大量补液,输血时,即可作为有效的进液途径,又可监护进液量及速度。,中心静脉导管的用途有哪些？,监测中心静脉压静脉输液给药TPN插入肺动脉导管/起搏导线血液净化采取血标本（混合静脉血）,中心静脉压监测的适应症有哪些？,脱水、失血和血容量不足各种类型的休克心力衰竭低心排综合征体外循环心内直视手术大血管手术危重病人的抢救,（九）禁忌症,一、穿刺或切开处局部有感
8、染。 二、凝血机制障碍。,0点的确定方法,胸骨角水平的腋前线与腋后线的中点；半卧位时腋前线第4肋间,中心静脉压的影响因素,右心房的顺应性；肺动脉的阻力；胸腔内的压力；肺血管分布的血容量；心脏的结构异常；,中心静脉压升高见于哪些情况？,病理状态：右心及左右室心力衰竭；房颤肺梗塞支气管痉挛输血补液过量纵隔压迫张力性气胸及血胸慢性肺部疾病心包填塞缩窄型心包炎腹内压增高的各种疾病先天性和后天性心脏病,中心静脉压增高见于哪些情况？,神经体液因素交感神经兴奋儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素和醛固酮等分泌增加血管张力增加药物因素快速输液应用去甲肾上腺素等血管收缩药,中心静脉压增高见于哪些情况？,其它因素缺氧和肺血
9、管收缩气管插管和气管切开病人挣扎和躁动正压通气（尤其是PEEP）腹腔手术和压迫,中心静脉压减低见于哪些情况？,失血和脱水引起的低血容量周围血管扩张，如神经性和过敏性休克扩血管活性物质使血管张力减小，血容量相对不足应用扩血管药物心衰时应用强心药物后麻醉过深椎管内麻醉引起的血管扩张,中心静脉压的波形分析,正常波形a波 心房收缩，心电图的P波之后c波三尖瓣关闭，QRS波群之后X 右心房舒张，V波右心房充盈，T波之后Y心脏等容舒张期,中心静脉导管的并发症,插入处静脉炎出血和局部血肿导管相关性感染静脉血栓形成气胸、乳糜胸、胸腔积液空气栓塞纵隔血肿心律失常与心脏穿孔,护理要点,每天更换敷料一次每天用肝素盐
10、水冲洗导管一次每天更换输液器严格遵守无菌操作，取保连接管牢固，预防空气栓塞穿刺部位有炎症反应、疼痛和原因不明的发热，应拔除导管,小结,不管多么先进的监护，都必须要注意： 观察的细致性，不放过任何微小的变化，即使是“正常的”的变化；监护的连续性，动态的连续性监护结果比所谓的“金标准”更有意义；治疗的个体化，世上不可能有同样的疾病；思路的灵活性，要善于用脑去思考,警世：,应当仔细地观察，为的是理解；应当努力地理解，为的是行动； -罗曼罗兰,CVPBP临床意义处理方法低低血容量不足 充分补液低 正常血容量轻度不足 适当补液高低心功能不全/容量相对过多 强心，舒张血管高正常容量血管收缩，PVR高舒张血管正常低CO低，容量相对不足 补液实验,
