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1、 63 52010M9qv(S)Wuhan University Journal ( Philosophy & Social Sciences) Vol. 63. No. 5Sept. 2010. 698 704Te:杨 玲,武汉大学经济与管理学院副教授,管理学博士,哈佛大学访问学者;湖北武汉430072。刘远立,哈佛大学公共卫生学院/中国行动计划0主任,博士生导师。:武汉大学985工程创新平台/两性社会建设研究0cI| 167227320( 2010) 0520698207美国医疗救助制度及其启示 * K 1美国医疗救助制度为脆弱人群搭建起医疗保健安全网,在提高医疗保健服务可及性方面发挥了重
2、要作用。美国医疗救助制度成功的原因在于福利给付的针对性、资金来源的稳定性以及支付方式的多样性;对处于发展初期的中国医疗救助制度而言,美国经验值得学习和借鉴。基于此,我们提出中国医疗救助制度改革的政策建议:为脆弱人群建立有针对性的医疗救助制度;坚持以政府为责任主体的筹资模式;提供基本保健与大病医疗相结合的医疗救助服务;确立补需方与补供方相结合、灵活多样的支付方式。1oM医疗救助;脆弱人群;筹资模式;支付制度ms| D57 DSM AB、- 随着/以人为本0、/协调发展0等一系列新的执政理念的提出和落实,中国政府对社会保障制度的建立和完善给予了前所未有的重视。2009年4月,国务院正式宣布了/深化
3、医药卫生体制改革0的方案。其中的重点工程是扩大医疗保障的覆盖面,提出到2011年要让我国90%以上的人口都享有基本的医疗保险。然而,我们注意到:新医改方案并未对脆弱人群( vulnerable groups)医疗保障的特殊性给予应有的重视,基本上是简单地通过政府保费补贴的形式将脆弱人群纳入现有的、以/保大病0为主的基本医疗保障体系(如将城市/低保0人群纳入/城市居民基本医疗保险0、将农村/五保户0纳入/新农合0)。我们认为,学习和总结其他国家的经验、教训,将有助于处于发展初期的我国医疗救助制度的优化和完善。提到美国的医疗卫生体制,国际上以及美国自己的专家和媒体大多以批评为主。但我们想指出的是:
4、与其他国家以照顾正规就业人群为主的保障制度不同,美国的医疗保障制度是以保护脆弱人群开始的。本文以美国医疗救助制度为研究对象,从保障对象、筹资模式、提供服务以及支付方式等角度,分析美国医疗救助制度的运行特点及经验,以期对中国医疗救助制度改革提供一些有益借鉴。=、SD(B)尽管美国是一个崇尚自由竞争的国家,但联邦政府依然于1965年开始实施医疗救助计划( Medicaid) ,为脆弱人群建立医疗保障制度,通过公共转移支付为联邦与州政府法律认可的低收入个人和家庭提供医疗救助服务。医疗救助以其提供服务全面、医疗费用支出巨大成为美国最重要的健康照顾计划,在实现健康公平及提高脆弱人群医疗服务可及性方面发挥
5、着不可替代的作用。美国医疗救助覆盖对象由联邦与州政府联合确定:联邦政府制定最低标准,州政府可以根据本州情 第5期杨 玲等:美国医疗救助制度及其启示况提高标准,但需获得联邦政府认可。一般而言,医疗救助主要包括绝对贫困( Categorically needy)、医疗贫困( Medically needy)及其他特殊困难群体( Special groups) ,各类人员的准入标准见表1。V1 SDgDg+y8、1!8EV。o60?v$HqMedicaresm(lL#SSIS2)EVlL133%oB/818/8 %v$18/8TS+38BMv$ 16265%gpl( SSI, supplementa
6、lsecurity income)5|+1v$+y%hM18:+y%hM1a8(0;DBh)lSSIlS300%、GLD43(S)1?f1115HD:1F5D981v$:MedicaidHis!8rBB9sm:sL9,s|iD资料来源:美国健康与公共事业部:医疗救助制度概览2005,载http: / www. cms. hhs. gov/H CBS。美国社会医疗保障署( CMS)统计显示:医疗救助制度为40%的美国穷人、25%的美国儿童、20%的重度残疾人、44%的HIV/ AIDS患者、15%的老年保健计划受益人提供医疗服务;帮助60%的在疗养院生活的人支付医疗费用。医疗救助受益人资格认定的
7、方式有两种:第一,发卡制:州政府医疗服务机构为脆弱人群,如领取食品券的单身母亲和其他困难群体发放医疗救助卡;第二,追认制:未持有医疗救助卡的脆弱人群就诊时,由医疗服务机构根据其收入、财产等信息追认其医疗救助受益人身份。由于脆弱人群是动态变化的,因此追认制在医疗救助受益人资格认定方面发挥着重要作用。(=)T与私人健康保障计划由受益人和雇主缴费形成保障基金的筹资模式不同,美国医疗救助计划资金主要由公共财政负担,保证了医疗救助资金来源的稳定性。1.D联邦政府根据各州的人均国民收入水平( PCI)确定匹配供款比例,计算公式为:联邦匹配供款率= 1. 00- 0. 45( State PCI/ U. S
8、. PCI)公式中State PCI为州人均国民收入; U . S. PCI为联邦人均国民收入。该计算公式表明:州人均国民收入水平与联邦匹配供款比例成反比,即州人均收入水平越高,获得的联邦匹配供款率越低;州人均收入水平越低,获得匹配供款率越高。联邦匹配供款对落后地区的倾斜有助于缩小各州之间医疗救助计划投入的差距。联邦医疗救助匹配供款率每年进行小幅调整。2009年美国51个州和特区中,肯塔基、密西西比、缅因、新墨西哥、阿肯色等9个州的联邦医疗救助匹配供款率超过70% ,州人均收入水平集中在3. 2万- 3. 8万美元;阿拉巴马、亚利桑那、佐治亚、印第安纳等18个州的联邦匹配供款率在60%- 70
9、%之间,州人均收入水平集中在3. 8万- 4. 3万美元;内布拉斯加、马里兰、弗吉尼亚、明尼苏达、新泽西等24个州的联邦匹配供款率在50% - 60%之间,州人均收入水平集中在4. 3万- 5. 7万美元 1 (第2, 3页)。#699#武汉大学学报(哲学社会科学版)第63卷 2.D3美国社会保障法规定,各州必须确保从州和地方政府资源中提取足额资金以保障医疗救助服务支出。州政府除了必须提供联邦政府规定的医疗救助服务,还可自主选择其他服务项目。因此,各州医疗救助资金投入差异巨大,主要取决于该州医疗救助人口的规模和服务项目的多寡。()ZT尽管美国医疗救助的支付方式非常复杂,但是先救助后付费、补需方
10、与补供方相结合、医疗服务提供者与医疗救助管理机构直接结算的支付制度大大提高了服务方的积极性,避免了/见死不救0现象,确保了脆弱人群医疗服务可及性。本文介绍几种较为典型的医疗救助支付方式。1.医疗救助计划对住院服务主要采取按服务付费( FFS, fee2for2service)方式,即根据相关诊断组织的诊断和主要治疗手段对诊疗成本做出判断,并在此基础上支付服务费用。该支付方式不再依据实际成本对医院进行补偿,而是根据疾病情况,越严重的疾病获得的支付额度越高,从而有利于医院提高服务效率。美国社会医疗保障署(称为/ CMS0)统计显示,每年约有760万住院病人由医疗救助为其支付医疗费用。2005年联邦
11、财政通过按服务付费方式向住院医疗服务支付420亿美元,占医疗救助总支出的14% 2 (第2页)。为医疗救助受益人提供住院服务的医院,向州政府提交费用报告(各州提交报告的时间不同) ,州政府根据医院提交的报告、与医院协商后对其进行补偿。例如在佛罗里达州,加入州医疗救助计划的医院必须提供年度成本报告,年度报告须根据州政府相关条款的补偿方法和成本计算方式进行编制,州政府审核成本报告后根据固定成本、可变成本、服务项目等对其进行补偿。2.门诊服务包括预防、诊断、治疗、康复和药品服务。各州对门诊服务采取的补偿办法并不相同。一些州根据平均费用对门诊服务按次支付、对外科手术按既定费用表支付。另一些州采用门诊预
12、期支付制度( outpatient prospective payment system, OPPS) ,对门诊医疗服务支付固定费用,门诊预期支付仅包括门诊机构治疗过程中的设备使用成本,其他服务如医生和健康咨询师服务则按照医生服务收费表支付。对一些特殊门诊服务,部分州提供建立在成本基础上的支付,例如在限定每年增长率的前提下,在以往成本基础上支付实际成本或者预期费用。联邦法律规定,医疗救助对机构单项服务的支出不能超过医疗保健同等服务的合理预期支出,这就是医疗救助的支付上限( medicaid upper payment limit( UPL) )。医疗救助支付上限规则适用于住院和门诊治疗。3.d
13、非盈利机构是医疗救助制度的主要支付对象, 2004年医疗救助投入非盈利健康服务提供者的资金达到85- 105亿美元 3 (第14页) ,占当年医疗救助支出的35%。表2给出2004年医疗救助对非盈利机构的支出额。V2 DdFDMedical institutionDgdF-(:a)Medicaid payment to non2profit organizations($ 100 million)D(H ospitals) 420EV(Nursing Homes) 110*rB(Mental Health) 55 1695D(Managed Care) 94 138EVuv$(H ome and Community) 175 209资料来源: Prepared by the Nelson A. Rockefeller Institute of Government for the Aspen Institute. MedicaidFunding f or Nonprof it H ealthcare Organiz ations
