马建国右侧下颌骨牙源性角化囊肿

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1、首 次 病 程 记 录2013-04-22，16:26入院日期：2013-04-22患者马建国，男，37 岁，已婚，因“右侧下颌角区缓慢性无痛性增大 1 月余”入院。患者自述 1 月前无意间发现右侧面下区肿大，半月前出现右侧后牙疼痛，就诊我院口腔科门诊，给予沿右侧颊侧前庭沟切开引流（引流出黄色清亮液体） ，今日复诊行颌面部曲面断层检查示：“右侧下颌切迹到 C3 远中低密度透射区，单囊” ，患者为求进一步治疗，门诊以“右侧下颌骨肿瘤”收住入院。患者今日无头痛、发热、腹泻、恶心及呕吐等不适症状。入院查体：患者神志清楚，步入病房，查体合作，问答切题。体温：36.8，呼吸:20 次/分，心率:80 次

2、/分，血压:100/60mmHg。患者双侧瞳孔等大等圆，直径约为 3.0mm，对光反应灵敏。双耳轮廓无畸形，双侧外耳道及鼻道未见异常分泌物。心肺检查未及明显异常；腹部平软，肝脾肋下未触及；脊柱、四肢无畸形，肌力正常，活动自如；生理性神经反射存在，病理性神经反射未引出。专科检查：患者颌面部丰满不对称，诸面骨及各副鼻窦区无压痛，双侧颞下颌关节动度一致，关节区无压痛，张口度正常，张口型无异常。右侧面下 1/3 下颌角区明显膨隆肿大，自右侧颏孔区至右侧下颌耳屏前区可触及一约6.0cm3.5cm2.0cm 大小的占位性肿物，颊、舌侧骨板自 C8 至 C3 远中区膨胀，质中偏硬，按压乒乓球样感，固定不活动

3、，压痛不明显，与周围组织界限不清，表面皮肤无红肿及破溃。口内查见：患者恒牙列，咬合关系正常，C6 颊侧粘膜有一约 1.0cm 伤口，挤压无脓性分泌物；局部粘膜无红肿及溃烂，口内其余牙龈及粘膜颜色正常，双侧腮腺及颌下腺导管口无异常分泌物；舌体形态、大小、颜色无异常，伸舌居中，活动自如，舌尖无麻木；咽部无充血，扁桃体无肿大；双侧颌下、颏下及颈淋巴结未触及肿大。病例特点：1、患者中年男性，平诊入院。2、患者右侧面下区肿大，伴右侧后牙疼痛，患者为求进一步治疗，门诊以“右侧下颌骨肿瘤”收住入院。3、专科情况：患者颌面部丰满不对称，右侧面下 1/3 下颌角区明显膨隆肿大，自右侧颏孔区至右侧下颌耳屏前区可触

4、及一约 6.0cm3.5cm2.0cm 大小的占位性肿物，颊、舌侧骨板自 C8 至 C3 远中区膨胀，质中偏硬，按压乒乓球样感，固定不活动，压痛不明显，与周围组织界限不清，表面皮肤无红肿及破溃。口内查见：患者恒牙列，咬合关系正常，C6 颊侧粘膜有一约 1.0cm 伤口，挤压无脓性分泌物；局部粘膜无红肿及溃烂，口内其余牙龈及粘膜颜色正常。初步诊断：右侧下颌骨囊肿伴感染诊断依据：1、病史：患者自述 1 月前无意间发现右侧面下区肿大，半月前出现右侧后牙疼痛，就诊我院口腔科门诊，给予沿右侧颊侧前庭沟切开引流（引流出黄色清亮液体） ，今日复诊行颌面部曲面断层检查示：“右侧下颌切迹到 C3 远中低密度透射

5、区，单囊” ，患者为求进一步治疗，门诊以“右侧下颌骨肿瘤”收住入院；2、专科情况：患者颌面部丰满不对称，右侧面下 1/3 下颌角区明显膨隆肿大，自右侧颏孔区至右侧下颌耳屏前区可触及一约 6.0cm3.5cm2.0cm 大小的占位性肿物，颊、舌侧骨板自 C8 至 C3 远中区膨胀，质中偏硬，按压乒乓球样感，固定不活动，压痛不明显，与周围组织界限不清，表面皮肤无红肿及破溃。口内查见：患者恒牙列，咬合关系正常，C6 颊侧粘膜有一约 1.0cm 伤口，挤压无脓性分泌物；局部粘膜无红肿及溃烂，口内其余牙龈及粘膜颜色正常。3、辅助检查：颌面部曲面断层检查示：“右侧下颌切迹到 C3 远中低密度透射区，单囊”

6、 。鉴别诊断：根据患者病史、临床表现及辅助检查，临床初步诊断“右侧下颌骨囊肿伴感染” ，需与以下疾病相鉴别：1、角化囊肿，最常见牙源性囊肿之一，单囊多见，来源于残余釉上皮，慢性病程，沿颌骨长轴发展。2.骨化纤维瘤：多为实质性，为大量的纤维组织代替骨组织形成，生长缓慢，可引起颌骨膨胀肿大。3.造釉细胞瘤：颌骨中心性上皮肿瘤，多见于成年人。多为多囊，常有牙根破坏吸收。4.根尖囊肿：牙根根尖部慢性炎症引起颌骨囊性变，临床不排除。诊疗计划：1、入院后常规检查；2、积极备术；3、择期安排手术；4、术后给予积极的抗炎、止血及全身支持治疗。入院后处理：1.询问病史及临床检查；2.联系各项常规检查；3.向患者

7、家属进行初步病情介绍；4.向上级医师汇报病情。杨林第 1 次 入 院 记 录姓 名马建国出 生 地甘肃东乡族自治县性 别男职 业其他年 龄37 岁入院时间2013-04-22，14:45婚 姻已婚病史记录时间2013-04-22，17:10民 族东乡族病史陈述者患者本人（可靠）主 诉：右侧下颌角区缓慢性无痛性增大 1 月余。现病史：患者自述 1 月前无意间发现右侧面下区肿大，半月前出现右侧后牙疼痛，就诊我院口腔科门诊，给予沿右侧颊侧前庭沟切开引流（引流出黄色清亮液体） ，今日复诊行颌面部曲面断层检查示：“右侧下颌切迹到 C3 远中低密度透射区，单囊” ，患者为求进一步治疗，门诊以“右侧下颌骨肿

8、瘤”收住入院。患者目前精神尚可，体力正常，食欲正常，睡眠正常，体重无明显变化，大便正常，排尿正常，为进一步检查及治疗入院。既往史：否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认“高血压、心脏病、糖尿病”等病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种随当地进行。个人史：生于甘肃东乡族自治县，久居于本地，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无放射物、毒物接触史，无毒品接触史，无吸烟史，无饮酒史。婚育史：适龄结婚，配偶体健，育有二子均体健。 家族史：父母健在，兄弟姐妹体健，家族中无传染病及遗传病史。以上资料确系由我提供，记录真实准确。患者签名： 代理人（患者无法签名由其代理人签名）：

9、 与患者关系：病史提供者签名： 签字日期：体 格 检 查体温：36.8，呼吸:20 次/ 分，心率:80 次/ 分，血压:100/60mmHg 。一般情况：神志清楚，精神好，正常面容，表情自然，发育正常，营养良好，匀称，步入病房，自动体位，查体合作，语言正常，声音洪亮，对答切题。皮肤粘膜：全身皮肤粘膜无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹，未见皮下出血点，未见皮疹，无肝掌，未见蜘蛛痣。皮肤有弹性，未见明显水肿。淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大及压痛。头部：正常，无畸形，头发乌黑，浓密，五官端正。眼部：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无浮肿、下垂及闭合不全，巩膜无黄染，结膜无充血水肿，角膜透明， 双侧瞳孔等大等圆，直

10、径约为 3.0mm，对光灵敏，眼球活动自如，视力粗测正常。耳部：耳廓正常，外耳道通畅，无异常分泌物，听力左：正常，右：正常。鼻部：外形正常无畸形，无鼻翼煽动，双侧鼻腔通畅，无异常分泌物及出血，鼻甲不肥大，鼻中隔不偏曲，各鼻窦区无压痛，嗅觉粗测正常。口腔：口腔颌面部检查见专科情况。颈部：颈软，无抵抗，未见颈静脉怒张，颈动脉搏动正常,未闻及明显血管杂音，气管居中,甲状腺正常，未触及明显震颤，未见包块。胸部：胸廓对称无畸形，局部无隆起及凹陷，胸骨无压痛，肋间隙变宽，胸壁静脉无扩张。 肺脏：视诊 呼吸正常，频率 20 次/分，胸式呼吸。触诊 呼吸动度两侧对称，语颤正常两侧对称，未触及胸膜摩擦感。叩诊

11、双肺叩诊呈清音 。听诊 两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。语音传导两侧对称心脏：视诊 心前区无隆起，心尖搏动正常。触诊 心尖搏动有力 ，未触及震颤，心包摩擦感未触及。叩诊 心界正常 。听诊 心率 80 次/分，律齐，心音正常。未闻及心包扣击音，各瓣膜听诊区未闻及杂音 ，心包摩擦音未闻及。血管：桡动脉：搏动整齐，血管壁有弹性，脉率 80 次/分。周围血管征:无 Duroziez 双重杂音、毛细血管搏动症、无水冲脉、枪击音。腹部：视诊 腹部平坦，腹壁静脉不明显，未见肠形及蠕动波，无疤痕，全腹未触及包块，未见异常搏动。 触诊 腹肌不紧张，无压痛反跳痛，无液波震颤，全腹未触及包块，无疤痕，全腹未触及包块

12、，肝脾肋下未触及，肝-颈静脉回流征阴性，胆囊未触及明显异常，墨菲氏征（- ） 、库瓦西耶氏征（-） ，膀胱不胀，双肾未触及。叩诊 呈鼓音。移动性浊音（-） ，肝区叩击痛（- ）双侧肾区叩击痛（ -） 。听诊 肠鸣音正常，3 次/分，未闻及振水音及血管杂音。肛门与直肠及生殖器：无异常。脊柱： 发育正常，无畸形，生理弯曲存在，棘突无叩击痛，活动自如。四肢：四肢无畸形，无明显水肿，无下肢静脉曲张，四肢肩关节无畸形，活动自如，桡动脉搏动：左侧正常，右侧正常。足背动脉搏动：左侧正常，右侧正常。神经系统：浅感觉正常，深感觉正常, 复合感觉正常，浅反射正常，肱二头肌反射正常，跟腱反射正常，生理反射存在，病理

13、反射未引出，Kernig 征正常。辅助检查：颌面部曲面断层检查示：“右侧下颌切迹到 C3 远中低密度透射区，单囊” 。专科情况：患者颌面部丰满不对称，诸面骨及各副鼻窦区无压痛，双侧颞下颌关节动度一致，关节区无压痛，张口度正常，张口型无异常。右侧面下 1/3 下颌角区明显膨隆肿大，自右侧颏孔区至右侧下颌耳屏前区可触及一约 6.0cm3.5cm2.0cm 大小的占位性肿物，颊、舌侧骨板自 C8 至 C3 远中区膨胀，质中偏硬，按压乒乓球样感，固定不活动，压痛不明显，与周围组织界限不清，表面皮肤无红肿及破溃。口内查见：患者恒牙列，咬合关系正常，C6 颊侧粘膜有一约 1.0cm 伤口，挤压无脓性分泌物

14、；局部粘膜无红肿及溃烂，口内其余牙龈及粘膜颜色正常，双侧腮腺及颌下腺导管口无异常分泌物；舌体形态、大小、颜色无异常，伸舌居中，活动自如，舌尖无麻木；咽部无充血，扁桃体无肿大；双侧颌下、颏下及颈淋巴结未触及肿大。最后诊断：初步诊断：右侧下颌骨牙源性角化囊肿右侧下颌骨牙源性角化囊肿科主任： 姚宏 主治医师：杨林医师：杨林2013-04-22首 次 上 级 医 师 查 房 记 录2013-04-23，08:34杨林主治医师今日查房，患者一般情况可，各项生命体征平稳。患者主因“右侧下颌角区缓慢性无痛性增大 1 月余”入院。查体:患者颌面部丰满不对称，右侧面下 1/3 下颌角区明显膨隆肿大，自右侧颏孔区

15、至右侧下颌耳屏前区可触及一约 6.0cm3.5cm2.0cm 大小的占位性肿物，颊、舌侧骨板自 C8 至 C3 远中区膨胀，质中偏硬，按压乒乓球样感，固定不活动，压痛不明显，与周围组织界限不清，表面皮肤无红肿及破溃。口内查见：患者恒牙列，咬合关系正常，C6 颊侧粘膜有一约 1.0cm 伤口，挤压无脓性分泌物；局部粘膜无红肿及溃烂，口内其余牙龈及粘膜颜色正常。同意诊断为：“右侧下颌骨囊肿伴感染” ，手术治疗为最佳治疗方法，现手术指征明确，根据患者口腔曲面断层检查提示，患者 C4-C7根尖位于囊肿内，为防止术后复发、牙齿出现移位、疼痛及变色等并发症，术前安排患者进行 C4 到 C7 根管治疗，嘱尽

16、快完善各项相关检查，排除手术禁忌，积极备术，择期行“右侧下颌骨囊肿切除术”手术。按上级医师查房意见处理。经治医师：杨林上级医师：杨林主 任 医 师 查 房 记 录2013-04-23，19:51姚宏主任医师今日查房。患者一般情况可，各项生命体征平稳。心电图检查结果提示：“窦性心律，66 次/分，心电轴不偏，大致正常心电图 ”；胸片检查结果提示：“未见心肺明显异常” ；血液系统检查结果提示：“隐血+、粘液丝 479.8/uL、二水合草酸钙结晶56.8/uL、钠 147.6mmol/L、氯 113.2mmol/L、尿素 9.90mmol/L、乙型肝炎表面抗体阳性”,其余检查结果未见明显异常。姚宏主任今日查房查看患者，检查患者病情，同意临床诊断为“右侧下颌骨囊肿伴感染” ，根据临床表现及病史，临床多考虑为右侧下颌骨牙