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1、 XXXX 医院姓名： 性别：男 年龄：33 岁 病区：外科 住院号：1601735项城养和医院第 1 页入 院 记 录过敏史：无 第 1 次住院主诉：持续性腹痛伴恶心 1 天余。现病史：1 天前患者无明显诱因出现上腹部疼痛，伴恶心，无呕吐，后疼痛逐渐部及全腹；无寒战高热。在“项城市第二人民医院”查“腹部彩超：胆囊张力高壁厚毛糙” ，以“急性胃炎”给予输液治疗，具体不详，上述症状无明显缓解并逐渐加重，为求进一步治疗，特来我院，急查“腹部彩超：肝胆胰脾肾未见明显异常；右下腹异常回声（可疑阑尾炎？） ”。急诊以“腹痛待查”收住我科，发病来神志清，精神欠佳，痛苦面容，大小便正常，过气可。3 月来体重
2、无明显下降。既往史：数年前患“腰椎间盘突出” ，平素偶有腰腿疼痛，近半年来未服用过相关药物。否认有“肝炎、结核”等传染病接触史；否认有“冠心病、糖尿病、高血压病”病史；无外伤、手术史，无输血、献血史；无先天性心脏病病史；预防接种随当地社会进行。未发现对食物及药物过敏史。个人史：否认长期异地居住史，否认疫水、毒物及放射性物质接触史，否认烟酒等精神活性物质使用史，无其它特殊爱好。否认冶游史。 婚育史：无月经史。25 岁结婚，爱人体健，夫妻关系和睦；育 1 子 1 女，均体键。家族史：父母亲、兄妹、子女均体键健；否认家族中有遗传病史及传染病史记载。体格检查体温：36.8 脉搏：64 次/ 分 呼吸：
3、20 次/ 分 血压：130 / 80mmHg神志清、精神欠佳，痛苦面容，自动体位，查体合作，步入病房。发育正常,营养良好。全姓名 xxx 性别 男 年龄 33 岁 籍贯 项城市新桥镇 职业 个体 婚姻 已婚 民族 汉族 入院情况 急现住址 Xxxx工作单位 无身份证号 xxxxxxxx 联系电话 xxxxxxxx联系人姓名 xxx 入院时间 2016/06/11/01:00联系人电话 xxxx 病史采集时间 2016/06/11/01:00与患者关系 夫妻 病史陈诉者 患者本人联系人住址 xxxxx 病史可靠性 可靠 XXXX 医院姓名： 性别：男 年龄：33 岁 病区：外科 住院号：160
4、1735项城养和医院第 2 页身皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形,双侧瞳孔等大等圆,直径约3.0mm,对光反射可，双侧视力粗侧可；双侧巩膜无黄染；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛；鼻腔内未见血性液体流出。口唇无紫绀,咽喉部无红肿,伸舌居中。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸度一致，叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，无异常心尖搏动点，心浊音界无扩大，心率 88 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部检查见专科。脊柱生理弯曲正常，各棘突、脊旁无明显扣压痛。四肢各关节无畸形、活动可；双下肢无水肿。肛门及外
5、生殖器未见明显异常。巴彬斯基征、脑膜刺激征均阴性。专科情况腹部平软，未见肠型及肠蠕动波，肝脾肋缘下未触及，肝肾区无叩击痛，莫非氏征阳性；全腹压痛、反跳痛，以剑突下、右下腹麦氏区为重，未触及明显异常包块；无移动性浊音，听诊肠鸣音未闻及；双侧腹股沟区未见异常肿物。辅助检查腹部彩超：肝胆胰脾未见异常回声。右下腹彩超：右下腹异常回声（阑尾炎？）。腹部立平片：腹部可见散在肠气；考虑不完全性肠梗阻。血常规：WBC:8.910 9/L, RBC：3.5910 12/L ，GR:7.810 9/L , HB:112g/L, PLT:167109/L，GR%：87.2%。初步诊断：1、腹痛待查：1）.急性阑尾炎
6、？2）.急性弥漫性腹膜炎 2、腰椎间盘突出住院医师： 上级医师： XXXX 医院姓名： 性别：男 年龄：33 岁 病区：外科 住院号：1601735项城养和医院第 3 页2016/6/1102：00首次病程记录 XXXX 医院姓名： 性别：男 年龄：33 岁 病区：外科 住院号：1601735项城养和医院第 4 页患者 xxx，男，33 岁。因持续性腹痛伴恶心 1 天余。于今 01 点 00 分步入我科。病例特点： 1、患者系青壮年男性，33 岁，病程 1 天。2、主要临床表现：全腹疼痛，剑突下为重，伴恶心，无呕吐；无发热、盗汗，无头晕、头痛；大小便正常，过气可。在“xxx 医院以“胃炎” 给
7、予治疗，具体不详，症状无缓解并加重。4、查体：神清合作，精神查，痛苦面容。皮肤、粘膜无明显黄染；心、肺听诊无异常；腹部平软，未见肠型及肠蠕动波，肝脾肋缘下未触及，肝肾区无叩击痛，莫非氏征阳性；全腹压痛、反跳痛，以剑突下、右下腹麦氏区为重，未触及明显异常包块；无移动性浊音，听诊肠鸣音未闻及；双侧腹股沟区未见异常肿物。5、辅助检查资料：腹部彩超：肝胆胰脾未见异常回声。右下腹彩超：右下腹异常回声（阑尾炎？）。腹部立平片：腹部可见散在肠气；考虑不完全性肠梗阻。血常规：WBC:8.910 9/L, RBC：3.5910 12/L ，GR:7.810 9/L , HB:112g/L, PLT:167109
8、/L，GR%：87.2%。初步诊断：1、腹痛待查：1）.急性阑尾炎？2）.急性胆囊炎？3）.急性胃炎？4）.急性腹膜炎 2、腰椎间盘突出。诊断依据： 1、持续性腹痛伴恶心 1 天余。2、腹部平软，未见肠型及肠蠕动波，肝脾肋缘下未触及，肝肾区无叩击痛，莫非氏征阳性；全腹压痛、反跳痛，以剑突下、右下腹麦氏区为重，未触及明显异常包块；无移动性浊音，听诊肠鸣音未闻及。3、辅助检查：腹部彩超：肝胆胰脾未见异常回声。右下腹彩超：右下腹异常回声（阑尾炎？）。腹部立平片：腹部可见散在肠气；考虑不完全性肠梗阻。血常规：WBC:8.910 9/L, RBC：3.5910 12/L ，GR:7.810 9/L ,
9、HB:112g/L, PLT:167109/L，GR%：87.2%。鉴别诊断：1、消化道穿孔：刀割样腹痛，查体板状腹，肝浊音界消失；腹部立平片可协助诊断。2、急性胆囊炎：油腻食物饮食史，查体右上腹压痛、墨非氏征阳性；腹部彩超可协助诊断。诊疗计划： 1、积极完善“腹部彩超、腹部立平片、血常规”等相关检查了解病情，2、给予抗生素、抑酸营养、补充电解质等营养类药物应用。3、请上级医师查房，必要时行“剖腹探查术” 。4、严观病情变化，及时处理。 住院医师： XXXX 医院姓名： 性别：男 年龄：33 岁 病区：外科 住院号：1601735项城养和医院第 5 页2016-06-11 08：00 xxx
10、副主任医师查房记录 今日请 xxx 副主任医师查房见，患者神志清，精神欠佳，痛苦面容，未进食水，诉右下腹疼痛，无腹胀，无恶心、呕吐等症状。查体：T:37.3。心、肺听诊无异常；腹部平坦，腹肌稍紧，未见肠型及肠蠕动波，肝脾肋缘下未触及，肝肾区无叩击痛，莫非氏征阴性；全腹压痛、反跳痛，以剑突下、右下腹麦氏区为重，未触及明显异常包块，无移动性浊音，听诊肠鸣音未闻及；双侧腹股沟区未见异常肿物。xxxx 副主任医师查房后指示：腹部彩超：肝胆胰脾未见异常回声。右下腹彩超：右下腹异常回声（阑尾炎？）。腹部立平片：腹部可见散在肠气；考虑不完全性肠梗阻。血常规：WBC:8.910 9/L, RBC：3.5910
11、 12/L ，GR:7.810 9/L , HB:112g/L, PLT:167109/L，GR%：87.2%。考虑：腹痛待查：急性化脓性阑尾炎；急性弥漫性腹膜炎。建议急诊行手术治疗，向家属告知病情后，其表示理解，并签字同意行“剖腹探查术：阑尾切除术”，并愿意承担手术相关风险及意外情况。积极准备术前各项准备。 副主任医师： 住院医师： 2016-06-11 08:30 术前小结 患者 xxxx，男，33 岁。 病历摘要：以“持续性腹痛伴恶心 1 天余。”为主诉入院。现转移性右下腹疼痛典型。诉右下腹疼痛，无腹胀，无恶心、呕吐等症状。查体：T:37.3。心、肺听诊无异常；腹部平坦，腹肌稍紧，未见肠
12、型及肠蠕动波，肝脾肋缘下未触及，肝肾区无叩击痛，莫非氏征阴性；全腹压痛、反跳痛，以剑突下、右下腹麦氏区为重，未触及明显异常包块，无移动性浊音，听诊肠鸣音未闻及；双侧腹股沟区未见异常肿物。腹部彩超：肝胆胰脾未见异常回声。右下腹彩超：右下腹异常回声（阑尾炎？）。腹部立平片：腹部可见散在肠气；考虑不完全性肠梗阻。血常规：WBC:8.9109/L, RBC：3.5910 12/L ，GR:7.810 9/L , HB:112g/L, PLT:167109/L，GR%：87.2%。 XXXX 医院姓名： 性别：男 年龄：33 岁 病区：外科 住院号：1601735项城养和医院第 6 页术前诊断：1、腹痛
13、待查：1）.急性化脓性阑尾炎？2）.急性弥漫性腹膜炎 2、腰椎间盘突出拟行手术：剖腹探查：阑尾切除术麻醉方式：请麻醉师会诊，决定麻醉方式术前准备：1.术前已禁食水； 2.术区备皮； 3.术前请麻醉师会诊； 4. 鲁米那针 0.1 术前 30 分阿托品针 0.5mg 肌注注意事项：1.动作轻柔、快、准、稳；2.解剖清楚，避免损伤周围组织；3.结扎牢固，止血彻底，包埋彻底，避免阑尾残端瘘；缝合避免死腔。 住院医师：2016-06-11 13:00 术后首次病程记录 患者 xxx，男，33 岁，术后诊断：急性化脓性阑尾炎；急性弥漫性腹膜炎；于今 11:05 在硬膜外麻醉下行“剖腹探查：阑尾切除术”。
14、手术顺利，术中出血约 10ml，给予留置右髂窝腹腔引流管，引流管通畅。患者安返病房，继续输液治疗；嘱其阑尾送病理检查，并严观病情化及时处理。 住院医师：2016/6/12 10：00 xxx 副主任医师查房记录 术后第一天请 xxx 副主任医师查房见，患者神志清，精神一般，诉右下腹部切口疼痛，可忍受，无恶心、呕吐不适；未进食水，大便未排、未过气，小便正常。查体：T：36.7。双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心前各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，右下腹腹腔引流管通畅，引流出约 25ml 淡黄色液体，内带有大量脓苔；全腹未见胃肠型及蠕动波，未扪及异常包块，肝脾肋缘下未触及，肝肾区无叩击疼，墨菲氏征阴性，伤口敷料干燥，切口局部及周围压痛、反跳痛，余腹无压痛、反跳痛；移动性浊音阴性，肠鸣音未闻及。xxxx 副主任医师查房后指示：患者手术顺利，术后一般情况可，生命体征平稳，继续给予抗生素、抑酸护胃、补液等营养支持类药物应用；嘱患者可下床活动，促进病情恢复。副主任医师： 住院医师：2016/6/2 10:00 XXXX 医院姓名： 性别：男 年龄：33 岁 病区：外科 住院号：1601735项城养和医院第 7 页术后第二天查房见，患者一般情况可，未进食水，未过气，大便未排，
