异位妊娠的诊治进展

《异位妊娠的诊治进展》由会员分享，可在线阅读，更多相关《异位妊娠的诊治进展（9页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、异位妊娠的诊治进展北京大学第一医院 周应芳写在课前的话异位妊娠是妇产科常见病，且发病率有逐年上升趋势。该病来势凶险，不及时诊断和治疗常致患者严重的内出血，甚至危及生命。现代科学技术的发展，促进了医学科学的长足进步，生物学、免疫学、病理学等与临床的密切结合，以及检验技术、影像技术、内镜技术的飞速发展，为全面系统地阐述异位妊娠这一疾病提供了依据和素材。一、异位妊娠的定义凡孕卵在子宫腔以外的任何部位如输卵管、峽部、壶腹部、卵巢、宫颈着床者，统称为异位妊娠。 宫角妊娠一般认为是正常妊娠，因为宫角妊娠随着孕卵的长大可以往宫腔里面进一步延伸，三个月后会进到整个宫腔。而间质部妊娠是异位妊娠。 最近，随着剖腹

2、产率的增加，剖腹产瘢痕的妊娠比较常见，如剖腹产的部位发现了妊娠，也叫异位妊娠，发病率是明显增加的。二、异位妊娠的发生率 我国上海市调查报告，1987年比1970年异位妊娠的发生率增加了2倍多；近30年，在英国增加了3倍以上 (BJOG 2000)。美国增加了6倍，现在100次妊娠中大约 2 例即为异位妊娠 (Prim Care 2000) 。但是异位妊娠的死亡率近年是下降的，据调查美国从70年代至90年代下降了90%。 目前，认为异位妊娠与衣原体感染有关系。如果感染得到了控制，异位妊娠发生率应该下降。所以在中国也是这样，如果在发达地区，感染控制的好，衣原体感染的少，异位妊娠的发生率应该是在下降

3、的。早期诊断，早期治疗能使死亡率明显下降。据调查80%的异位妊娠可以在未破裂前得到诊断。早期诊断的原因，第一，对异位妊娠警惕性增强；第二，随着B超的广泛应用，可以提前诊断，发现异位妊娠；第三，血-HCG现在已经普及应用，这对发现异位妊娠也有很大的作用；另外，宫腔镜技术的推广，对早期诊断异位妊娠也起了一定作用。三、诊断 对异位妊娠的诊断来说，有临床诊断、实验室诊断、宫腔镜诊断等方法。首先，是使用的传统诊断方法。据文献报道，传统诊断来诊断异位妊娠的准确性是50%，所以在临床上要结合一下实验室的检查可以提高诊断的良性率。 （一）超声检查+血HCG测定 需要注意，超声波诊断异位妊娠，不是一怀孕，超声波

4、就马上检测出，而必须妊娠达到一定的天数，或血HCG达到一定的数量，超声波才能确诊怀孕。 正常宫内怀孕做阴道超声，血-HCG需要大于2000 IU/mL，才能诊断出是宫内怀孕。-HCG需要达到6500 IU/mL，才能看到宫内孕囊。反之，如果HCG小于2000 IU/mL，即便做阴道超声，也看不到宫内孕囊，在这种情况下就可能把一些很早的怀孕，误认为是异位妊娠。因此，我们要注意这个问题。 （二）诊断性刮宫 诊断性刮宫有个前提，就是不想要这个孩子。如果想要这个孩子，就不能采取诊断性刮宫的方法来进行诊断。 （三）综合临床诊断 临床上我们发现单独靠病史、体征，单独用这些方法诊断异位妊娠不够准确。所以临床

5、上常将临床检查、超声检查、血HCG测定、血孕酮测定和诊断性刮宫等6项指标结合起来诊断异位妊娠。 （四）腹腔镜诊断 腹腔镜诊断兼诊断与治疗为一体，近年来，国内应用明显增多。可是腹腔镜诊断毕竟是一种有创性检查，费用也较贵，不宜作为诊断异位妊娠的首选方案。但它是异位妊娠诊断的金标准，诊断准确性可达99% 。 右图可见在子宫的圆韧带和子宫之间有一个包块，表面血管是明显怒张的，这是一个输卵管的间质部妊娠。间质部妊娠和宫角妊娠的区别是，间质部妊有相当一部分凸向圆韧带外，宫角妊娠是在圆韧带之内，这是二者最大的区别。 做宫腔镜诊断或者手术时，经常可以看到肝脏和腹腔里有粘连，如上图所示。四、治疗 对有些症状较轻

6、微、早期的患者可以采取期待性疗法，对一些绒毛在生长的病人可用药物治疗，或采取手术治疗。一般药物治疗无效的病人，最后采取手术治疗。手术和药物可以同时应用，或前后应用来共同治疗。早期异位妊娠诊断，处理更多地趋向于保守性治疗。 （一）期待疗法 适用于病情稳定，无明显症状；异位妊娠包块直径小于3 cm，无胎心活动，腹腔内出血无或 100ml ；血-HCG小于1000mIU/ml且呈下降趋势者。 Pisarska 总结了14位学者对600多例异位妊娠做的期待治疗，结果发现成功率平均为68%。 但对于血-HCG水平下降不明显或又升高者，及患者出现内出血症状，应及时改行药物治疗或手术治疗。 （二）药物治疗

7、药物治疗中，国内外公认的是甲氨蝶呤，也就是MTX治疗。临床上也有人用5-FU、中药天花粉、米非司酮，或局部给注射氯化钾、高渗糖等。 1.全身MTX治疗国内外公认的疗效最好的最确切的仍然是MTX治疗。MTX是一种叶酸拮抗剂，能抑制蝶呤和解磷啶的合成，最终抑制滋养叶DNA的合成，抑制细胞复制和细胞生长。使用方法包括肌肉注射和病灶局部的注射。 MTX治疗适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。患者应具备以下条件：患者生命体征平稳，无明显腹腔内出血；输卵管妊娠包块3.55 cm；血 HCG 水平呈上升趋势；肝功能正常，红细胞、白细胞及血小板正常。 对于B超提示异位妊娠囊有胎心

8、博动，-HCG大于40006000IU/L，肝功能、红细胞、白细胞及血小板异常者，一般是不用MTX治疗。MTX治疗有两种方法：一个是全身用药，即肌肉注射；另一个是局部用药，即局部注射。19662001 年，MEDLINE检索发现，1327例的治疗效果，全身用药的总成功率为89%。MTX 全身用药也分为两种方法，一个叫单次用药法（single-dose MTX），另一种是多次用药法（multidose MTX ）。大约40%异位妊娠适合此方案，用法是用MTX50mg/m2 ，肌肉注射，单次注射成功率75%；给药后47 天HCG水平下降小于15%，可重复给药1次（约15%20% 患者需要）；再次注

9、射后总成功率达48%94% ；HCG降至正常平均需35天（可长达109 天）；附件包块吸收可长达108天。多次用药法疗程一共是8 天，在第1 天、第3 天、第5 天、第7 天注射MTX，按每次每公斤体重1 mg给药。第2、4、6、8 天给病人肌肉注射四氢叶酸解毒，量是MTX 量的十分之一，形成一个8 天的治疗。多次注射疗效比单次用药法好，单次注射的成功率对HCG 高的病人低于多次注射。但多次注射的副反应是明显在提高。 影响药物治疗成功率的因素：首先，HCG 水平很重要，如果HCG 水平大于7000mIU/ml，药物治疗不太容易成功；第二，有没有腹痛？如果这病人经常告诉大夫腹痛，那么这个病人药物

10、治疗就容易失败；还有患者的叶酸水平， MTX 治疗主要抑制叶酸，叶酸水平高的话，可能失败率就要高一些。所以在单剂量注射里还要控制病人叶酸的摄入；此外，最主要的是医生的诊治经验。 MTX 治疗注意事项：MTX 治疗需要注意以下三个现象：第一，反应性HCG 升高。用药后13 天半数患者 HCG 升高，47 天时下降；第二，反应性腹痛。用药后1 周左右，约半数以上患者出现一过性腹痛，多于412 小时内自行缓解；第三，附件包块增大。56%患者有附件包块增大。 MTX 治疗的不良反应：MTX治疗的不良反应包括：第一，消化系统：如口腔溃疡、胃肠道的反应，食欲下降等；第二，造血系统：白细胞下降，单剂量不常见

11、的，但是在多次用药的病人是比较常见的；第三，生殖系统：多次用药对输卵管组织也未见伤害，治疗后输卵管通畅率达75% 。 从循证医学角度分析，药物治疗比手术治疗恢复时间长，对健康及生活质量有不良影响。 2.米非司酮 1998 年的一个随机对照性的研究最后证明，从用药的效果来说，MTX 加上米非司酮的病人，总的成功率要比单纯用MTX 药高一些，所以之后就有很多人在治疗异位妊娠时加用米非司酮。 目前，国内没有一个比较标准的使用方法，有人用 25mg100mg/d ，共 38 天；有的用 600mg 一次服用或 50mg/d，共3 天，配合MTX 肌肉注射。米非司酮单独应用治疗异位妊娠效果有待于行前展性

12、、随机性、双盲临床研究加以证实。 3.中医药治疗 中医药治疗异位妊娠：历史悠久，源远流长；辨证论治，独具匠心；临床分型，区别治疗；中西结合，效果更好。 早期异位妊娠诊断，处理更多地趋向于（ ）（二）局部药物治疗 文献报道有以下几种方法，包括：腹腔镜直视下一次性注药、超声引导下妊娠物内注药、宫腔镜直视下输卵管插管注药、宫腔内注药。 1. 腹腔镜直视下局部注药 用 7 号长穿刺针（心内注射针）经腹壁穿刺，在膨大处两端的系膜内或妊娠囊内，注入稀释的MTX 1050mg 。还有前列腺素、20% 氯化钾、50% 高渗糖水和天花粉等。适用于无明显腹痛，生命体征平稳；异位妊娠包块直径3.55.0cm；-HC

13、G小于50006000mIU/L的患者。成功率可达 95%，与 HCG水平有关。但妊娠囊内注射药物后有可能发生输卵管破裂，局部注药后要卧床休息，密切观察腹痛及生命体征。这种方法 现在已经很少使用。 2. 超声引导下妊娠物内注药 国内外均有报道，为小样本，成功率并不高于全身用药，有增加局部感染的可能。 因此，似乎不值得提倡。 3. 全身用药与局部用药的比较 MTX 局部注射血药物浓度和全身用药相似；Pisarska 综合文献报道的660 例接受局部治疗者，成功率为76%，并不高于全身用药者（ Lancet 1998 ）；局部用药需附加腹腔镜、宫腔镜或超声等设备；局部用药还有出血及感染的可能。 因

14、此，局部用药现倾向于少用。 4. 局部用药的主要适应证 局部用药的主要适应证：对有胎心活动的输卵管妊娠；子宫颈妊娠；子宫内外同时妊娠：局部注射 10%20%氯化钾或50%葡萄糖液可仅消除异位妊娠，对宫内妊娠无害；子宫肌壁间妊娠。 （三）保守性手术治疗 异位妊娠的手术可以开腹手术治疗，也可以做腹腔镜手术治疗。1973年，Shapiro行第一例腹腔镜下输卵管切除术。1978年，Bruhat首创腹腔镜下输卵管线形切开术。有条件、有设备的情况下，多建议开展腹腔镜手术的治疗。目前研究，腹腔镜手术比单次MTX注射更有效。腹腔镜手术具有融诊断与治疗为一体、及时准确、安全易行、术后恢复快、盆腔粘连少等优点。如

15、果患者需要做手术，腹腔镜手术是首选的治疗方法。 腹腔镜下，可以做的保守性手术包括：输卵管线形切开造口术、输卵管伞端妊娠物挤出术、输卵管切开妊娠物清除术、节段切除端端吻合输卵管成型术等。目前，临床上最常用的、最安全的是输卵管线形切开造口术，也叫输卵管开窗术。1. 输卵管线形切开造口术（输卵管开窗术）输卵管开窗术适应证主要是有生育要求，生命体征平稳的年轻患者；或输卵管的妊娠囊直径 6cm的患者，输卵管壶腹部妊娠者更适宜。对一些输卵管妊娠破裂大出血，患者明显呈休克状态者，不宜采取该手术。（1）壶腹部妊娠的输卵管开窗术 第一步：往妊娠部位注射一些稀释的垂体后叶素盐水。 第二步：如果表面有比较粗大的血管

16、，用单极或双极电凝，对粗大的血管进行电凝。 第三步：切开，把血块清除，注意一定要剥除绒毛。 视频1：EP-AP-Open第四步：血块、绒毛取出后，做冲洗，把可疑的绒毛再冲洗掉。 第五步：如果输卵管不出血可以缝一针，也可以不缝。一般1cm以下的切口不做缝合。2.卵巢妊娠的手术治疗视频2：EP-Ovarian-removal视频3：EP-Ovarian-coagulating视频4：EPafterTR 3.特殊部位异位妊娠的手术治疗 还有一些特殊部位的异位妊娠，如输卵管间质部妊娠、宫颈妊娠、剖宫产瘢痕妊娠以及肌壁间妊娠等。 （1）输卵管的间质部妊娠下图是输卵管的间质部妊娠，在腹腔镜下做了个楔形的切除，最后做缝合。 视频5：EP-IP-LJH对输卵管间质部妊娠，Moon等报道输卵管间质部妊娠有三种处理方法：妊娠部位注射血管加压素后电凝、套圈套住妊娠部位边收紧边切开清除、妊娠部位底部缝扎后切开清除术。后两种方法手术时间短、出血少，现在一般用第二种，用套圈法来处理输卵管的间质