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1、,III类抗心律失常药物-胺碘酮的临床应用,吉林大学第二医院心内科 刘斌,胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常药物,1962年在比利时合成，作为扩冠药物 /1669年实验证明有抗心律失常作用 1970-1980年欧洲、南美用作抗心律失常药 / 1985年 FDA批准 1990年 证明可安全用于MI、HF病例的心律失常,心律失常的药物治疗,1976年起临床应用， 30余年历史-第一个 10年逐步走向低谷：剂量应用过大，副反应重，发生率高-第二个 10年再认识和再评价：CAST研究对Ic类药物的否定 其他AA药物不尽人意-第三个 10年成重要和多选药：大量循证医学证实胺碘酮安全而
2、强效,胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常药物,CAST之后 -再无新的I 类AAD药物问世 -也不再选用I类AAD作为远期防治药物之后对III类药物寄予厚望如Amiodrone、Dofetilide、ibutilide、Azimilide等希望在III类药物中开发安全有效的AAD,心律失常的药物治疗,CAST(1989-1992)2309例,随访：平均9.7个月英卡尼、氟卡尼或安慰剂。心律失常死亡：氟卡尼、英卡尼：4.5%安慰剂：1.2%总死亡率：氟卡尼、英卡尼：7.7%安慰剂：3.0%,多通道作用-交叉作用多钾通道阻滞(III类药物)钠通道阻滞(轻度)钙通道阻滞(轻度)非
3、竞争抑制肾上腺受体,胺碘酮的作用特点,广谱抗心律失常药物,多部位作用作用部位广窦房结心房房室结心室-房室旁道,胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常药物,无心脏病 氟卡尼 胺碘酮 或轻度心脏病 心律平 多非利特 索他洛尔 消融 无LVH 高血压 有LVH 胺碘酮消融维持窦律 多非利特 胺碘酮 CHD 索他洛尔 消融 胺碘酮 HF 消融 多非利特,胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常药物,胺碘酮在心房颤动维持窦律中的地位2006ESC/ACC/AHA房颤治疗指南,胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常药物,胺碘酮的临床应用,一.在心房颤动治疗中的
4、应用,(1)治疗必要性:房颤+快心室率 - 血流动力学改变 - 心功能减退 - 影响预后(2)治疗目标：治疗后静息心率达到 6080bpm,适量运动时心率达 90115bpm （80%房颤患者的快心室率可得到有效控制）(3)指南推荐意见: 2006年 ACC/AHA/ESC房颤治疗指南类推荐:无旁路的房颤患者,心衰时静脉注射地高辛或胺碘酮a推荐:其他方法不成功或有禁忌症时,静脉注射胺碘酮能有效控制心室率b推荐:当单独或联合应用阻滞剂、钙拮抗剂和洋地黄不能很好控制静息和 运动状态下心室率时,可口服胺碘酮。房颤合并预激旁路前传时,如血 流动力学稳定,可应用静脉注射胺碘酮,1.房颤心室率的控制,胺碘
5、酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常药物,胺碘酮的临床应用,一.在心房颤动治疗中的应用,(4)胺碘酮应用时的优势:70%合并结构性心脏病（心衰）- 心血管死亡危险性增加 （类推荐） 弱的负性肌力作用+抗心肌缺血作用 = 有效控制心室率+明显降低总死亡率地高辛无转复房颤功能,而胺碘酮二者兼有-心衰伴快室率房颤首选胺碘酮 胺碘酮减慢房室结传导+可抑制交感兴奋性 =明显的心室率控制 快心室率不伴心衰时 如其他药物无效，可静脉注射胺碘酮有效控制心室率(5) 用药剂量: 口服或静脉注射都给一般性负荷量和维持量,1.房颤心室率的控制,胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常药物
6、,胺碘酮的临床应用,一.在心房颤动治疗中的应用,(1) :治疗必要性：多数PAF超过 7d-不易自行转复-导致症状-影响心功能资料表明 PAF越早干预治疗 复律的几率越高(2) 指南的推荐： (a 类推荐） 胺碘酮可以做为转复房颤的药物预先服用胺碘酮、心律平等药物 对电复律成功率和防止复发均有效(3)胺碘酮的优势： 转复率高： 平均成功率高达 80%不需与其他AAD联用：多重电生理作用 突破了房颤转复传统界限： 仍可用于左房直径45mm或房颤持续超过一年,2.房颤复律时的应用,胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常药物,胺碘酮的临床应用,一.在心房颤动治疗中的应用,(4) 伴心
7、脏病房颤的转复：对无心脏病者房颤转复与其他药物无明显差别 有器质性心脏病和心衰患者的房颤转复被列为首选(5) 延迟的房颤转复作用： 静脉注射12h后起效（PAF） 口服负荷量后还需连续再服书数天才起效（持续性房颤）（荟萃分析： 静注37mg/kg转复率 34%69%,再持续静脉 9003000mg/d 时, 可达5%95%） 电转复失败率约10%20% 服胺碘酮后再次电转复80%90%原失败病例可获成功 第一次电转复前服胺碘酮可增加电转复成功率,并减少复发,2.房颤复律时的应用,(6) 提高电转复成功率,胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常药物,胺碘酮的临床应用,一.在心房颤
8、动治疗中的应用,(1) 治疗的必要性：减少房颤复发后不利影响 / 去除或逆转房颤的连缀作用(2) 指南指荐意见：(分析7种药物的 30项结果后未对药物有效性进行级别分类)证据支持阵发或持续性房颤其他药物无效时,长期应用维持窦律效果优于任何类药物、 索他洛尔等。但鉴于较大心外副作用,很多情况只能做二线用药,甚至最后选择。 对合并左室肥厚心衰、冠心病、心肌梗死的患者,由于胺碘酮的促心律失常作用发生的 风险较低,因此是维持窦律、预防房颤复发的一个较好的药物选择。(3) 胺碘酮的优势：有效维持窦律成功率高慢性房颤转复后,应用胺碘酮1年、3年和 5年有效维持率高达 95%、90%和 82% 阵发性房颤1
9、年、3年和 5年的窦律维持率分别为 80%、57%和43%） 对器质性心脏病房颤,胺碘酮对窦律的维持肯定有更大优势,应当首选,3.房颤转复后维持窦律的治疗,CTAF研究,胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常药物,胺碘酮的临床应用,一.在心房颤动治疗中的应用,4.在围手术期房颤中的应用（约 50%在术后 2d,另外 50%在术后3d内）,患者年龄常偏大,存在不同程度的心肌缺血和纤维化等基质对心理,以及外科手术创伤-交感神经张力与儿茶酚胺水平剧增非心胸外科中房颤发生率约 3%,心胸外科时房颤发生率高达17%50%不良血流动力学影响：房颤伴快心室率-血流动力学状态恶化-严重心脏损害
10、增加脑卒中发生率：术后发生房颤可使脑卒中的危险从 3.5%升高到 6.6%增加住院天数及费用：有些围手术期房颤自限性，但多数需要治疗 缓慢给药-术前 5d到术后 5d口服7g / 快速给药-术后 1d到术后 5d口服 6g 静注给药： 最多采用的给药方法明显减少围手术期房颤的发率 / 控制房颤时的心室率缩短房颤的持续时间 / 耐受,性良好，不增加围手术期并发症,(1) 主要原因,(2)不利影响,(3)给药方法,(4)疗效评价,胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常药物,胺碘酮的临床应用,(1)治疗的必要性：包括室速和室颤（非持续性 / 持续性 / 双向性 / 尖端扭转型） 导致
11、严重血流动力学障碍, 甚至猝死(2)指南推荐意见：是最有效、应用广泛的抗心律失常药物 （2006室性心律失常治疗和心性猝死预防指南） 因反复发作多形性室速,不伴 QT间期延长时,应给予负荷量胺碘酮 因心肌缺血造成的复发或无休止性室速给血运重建和阻滞剂后,应静脉应用 持续性单形室速伴血动力学不稳,当复律不成功及其他药物治疗无效时,应静注 冠心病伴发的反复性单形性室速应当静脉应用 陈旧心梗伴左室功能不全室速,胺碘酮与阻滞剂合用可以有效治疗室速 应当植入ICD治疗的各种室速,对不能或拒绝植入ICD患者,可用之替代,二.在室性心律失常治疗中的应用,类推荐,a类推荐,胺碘酮(Amiodrone)最重要的
12、III类抗心律失常药物,胺碘酮的临床应用,(1)同时治标又治本：控制恶性心律失常+抗心肌缺血、扩张血管、改善心功能(2)治疗总有效率高：反复发作、血流动力学不稳室速和室颤总有效率78% 对其它药物无效,反复发作室速，胺碘酮有效率达 40.3%(3)预防复发效果好：对室速或室颤的一级和二级预防都有明显疗效 重症心衰患者一级治疗能有效降低死亡率 对猝死幸存者二级预防可提高存活者（ 78% vs 52%）口服或静脉，负荷量10g及维持量为一般性剂量,二.在室性心律失常治疗中的应用,(3)应用优势,(4)应用方法：,ARREST试验结果:胺碘酮与安慰剂对入院存活率的疗效,胺碘酮(Amiodrone)最
13、重要的III类抗心律失常药物,胺碘酮的临床应用,三.在顽固性室颤和心肺复苏中的应用,静推 300mg然后静滴维持,ARREST:从发现到接受研究药物的时间对患者存活率的影响,患者的入院存活率%,分钟,胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常药物,胺碘酮的临床应用,三.在顽固性室颤和心肺复苏中的应用,静推 300mg然后静滴维持,ALIVE试验结果：试验药物对入院存活率的影响,胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常药物,胺碘酮的临床应用,三.在顽固性室颤和心肺复苏中的应用,静推 300mg然后静滴维持,ALIVE试验结果：试验药物对入院存活率的影响,胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常药物,胺碘酮的临床应用,三.在顽固性室颤和心肺复苏中的应用,
