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1、ATPIII补充说明与调脂治疗领域的最新研究,北京协和医院心内科 严晓伟,主要内容,国人血脂异常与心血管病的现状降脂目标的确立积极调脂的获益他汀类的安全性问题,国人血脂异常与心血管病的现状,血脂异常已成为中国的严重健康问题,在2000-01年进行的以我国15,540名 年龄在35至74岁流行病学研究表明 ：24%处于血清总胆固醇增高的边缘 (200-240 mg/dl) ; 9%血清总胆固醇增高 (240 mg/dl)17%LDL-C在 130-159 mg/dl; 5% LDL-C 在 160-189 mg/dl, 有 2.7% LDL-C 190 mg/dl19% HDL-C降低 (=24
2、0mg/dL),降脂目标的确立,血脂异常危险分层,*危险因素包括:男性、吸烟、低HDL、肥胖*急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病为极高危,即将发表中国成人血脂异常防治指南,如何个体化：危险分层和治疗目标,10年危险性,LDL-C (mg/dl),802.07,1002.6,1303.4,1604.1,190,LDL-C(130-159)：高血压或危险因素 3无高血压且危险因素3,LDL-C 160：高血压或危险因素3LDL-C(130-159)：高血压且危险因素1,冠心病或等危症（糖尿病，周围血管病颈动脉病和腹主动脉瘤）,ACS或冠心病+ 糖尿病,5%低危,5-10%中危,10-15%高危,15
3、%极高危,一级预防,二级预防,即将发表中国成人血脂异常防治指南,冠心病二级预防最新指南AHA/ACC 2006年5 月circulation 2006;113:2363-2372JACC 2006;47:2130-2139,所有病人均应检测空腹血脂，ACS者在24小时内检测。LDL-C 目标: 100mg/dl （ 2.6mmol/L)。进一步降低至100mg/dl, 开始药物治疗治疗中LDL-C100mg/dl, 强化降LDL-C治疗（可能需要联合用药）若基线LDL-C70-100mg/dl, 将LDL-C降至70mg/dl是合理的若LDL-C基线高，不能将LDL-C降至70mg/dl, 则
4、可将LDL-C降低50%,积极调脂获益的临床证据,PROVE IT 【普伐他汀 或 阿托伐他汀疗效评估及抗炎治疗(TIMI 22) 】: 研究目的,急性冠脉综合征后早期即进行他汀治疗，是否降低心脏事件危险性？强效调脂（LDL-C降至70 mg/dL）是否比标准治疗（LDL-C降至100 mg/dL）带来更显著临床获益？,PROVE IT: LDL-C与基线相比的降低程度,LDL-C（mg/dl）,随访时间,120,100,80,60,40,20,0,基线,30天,4个月,8个月,16个月,研究结束,阿托伐他汀 80mg,普伐他汀40mg,P0.001,Christopher P.C annon
5、,et al.N Engl J Med 2004;350:1-10,21,49,62mg/dL,95mg/dL,106mg/dL,PROVE IT结果：主要终点事件发生率,16,P=0.005,阿托伐他汀 80mg,普伐他汀40mg,Christopher P. Cannon, et al. N ENGL J MED 350;15.,主要是：需再次住院的不稳定性心绞痛、血管重建术,他汀类药物调脂以外的作用,独特的稳定斑块作用不抑制平滑肌细胞增生，加强斑块帽，抑制斑块破裂对中心脂质的消耗和稳定作用抑制巨噬细胞等,独特的抗血小板血栓形成作用抑制血小板聚集和沉积降低纤维蛋白原、血粘度和PAI-1,减
6、少炎症反应,恢复内皮功能改善内皮依赖血管扩张改善血管反应,REVERSAL研究结果：阿托伐他汀阻断动脉粥样硬化进展,进展,逆转,2.7%*,-0.4%#,普伐他汀40mg,阿托伐他汀80mg,* 与基线相比有显著进展P=0.001,# 与基线相比无显著差异P=0.95,Steven E. Nissen,et al.JAMA. 2004;291:1071-1080,对比两种不同他汀的不同剂量对ACS病人冠脉斑块的影响 - 大剂量（80mg）阿脱伐他汀阻止斑块进展的作用明显优于常规剂量普伐他汀40mg - 可能机制：更明显降低LDL-C降脂以外的作用：更明显降低CRP（抗炎症作用）动脉粥样硬化斑块
7、的进展可通过有效的干预（足够剂量的他汀）阻断甚至逆转冠心病是可预防(Preventable)、可逆转（Reversible) 的,REVERSAL的主要贡献,ACS急性期怎么办？,此时尚未测定血脂水平不知LDL-C是否达标等待血脂结果再开始治疗？置病人于危险中？积极调脂（20mg 阿托伐他汀）获得稳定斑块-降脂以外作用,ATP III补充报告对ACS患者的建议,应在24小时内测血脂并尽早开始降脂治疗降LDL-C治疗可扩展到LDL-C 100mg/dL的患者应强化降脂治疗(intensive therapy)基线LDL-C不高的患者，LDL-C 150mg/dL，加用胆固醇吸收抑制剂）,6个月,
8、IVUS,主要终点:通过IVUS测定罪犯血管非PCI部位斑块体积变化的百分数,IVUS,Okazaki S, et al. Circulation. 2004; 110: 1061-68,斑块体积改变,6个月间平均百分比改变,Okazaki S, et al. Circulation. 2004; 110: 1061-68,p0.0001,一级预防的重要性和重点干预人群？,重点干预人群,考虑因素心血管病总体危险干预后获益的证据,重点干预人群高血压患者近一半高血压患者合并高胆固醇ASCOT研究证据糖尿病患者糖尿病是冠心病的“等危症”CARDS研究证据多重危险因素患者高危或中危(PAD,AAA,T
9、IA)HPS研究证据,阿托伐他汀组和安慰组血压控制一致,收缩压 (mm Hg),舒张压 (mm Hg),基线164/95治疗后138/80,LLA 结束,LLA 结束,Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58,年,130,140,150,160,170,0,1,2,3,阿托伐他汀,安慰剂,总胆固醇和LDL-C的降低,200,150,150,75,125,100,100,(mg/dL),(mg/dL),总胆固醇 (mmol/L),LDL-C (mmol/L),年,1.3 mmol/L,1.1 mmol/L,1.2 mmol/L,1.0 mmol/L,LL
10、A 结束,2,4,6,0,1,2,3,阿托伐他汀 10 mg,安慰剂,1,2,3,4,0,1,2,3,Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58,3.44,2.28,3.30,5.48,5.27,4.18,4.13,2.21,降低36%,ASCOT: 非致死性MI和致死性CHD,HR = 0.64 (0.50-0.83),阿托伐他汀 10 mg事件数 100安慰剂事件数 154,p=0.0005,Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58,由于主要终点在很早就出现了非常显著的差异，降脂部分比计划提前近2年结束,年,
11、降低27%,HR = 0.73 (0.56-0.96),p=0.0236,阿托伐他汀 10 mg事件数 89安慰剂事件数 121,结果,Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58,ASCOT: 脑卒中的发病率,阿托伐他汀治疗组脑卒中的显著降低也使试验提前结束,ASCOT研究的重要性：首次证实阿托伐他汀10mg降胆固醇治疗可在降压治疗的基础上进一步显著降低冠心病和脑卒中,降压治疗,阿托伐他汀10mg降脂治疗,40%脑卒中,16%冠心病,27%脑卒中,36%冠心病,降LDL-C药物在糖尿病患者冠心病一级预防领域的新证据,阿托伐他汀糖尿病协作研究CARDS 是
12、第二个由于显著的临床获益而提前结束的阿托伐他汀试验,治疗后阿托伐他汀组患者LDL-C水平,3.0 mmol/L (117 mg/dL),2.0 mmol/L (77 mg/dL),中位 LDL-C mmol/L,Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al. Lancet. 2004;364:685-696.,3.0mmol/L117mg/dL,2.0mmol/L77mg/dL,主要终点的临床获益与基线血脂水平无关,.2,.4,.6,.8,1,1.2,阿托伐他汀更好 安慰剂更好,Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al. Lancet. 2004;364:685-696.,肌肉和肝脏相关不良事件,2 (0.1%),10 (0.7%),CK x 10 ULN,17 (1.2%),14 (1.0%),ALT 3 x ULN,6 (0.4%),4 (0.3%),AST 3 x ULN,
