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1、妊娠合并心脏病,昆明市延安医院产科陈雪蓉,中国孕产妇死亡原因分析（5984例）,产后出血,心 脏 病,妊 高 征,羊水栓塞,49%,12%,8%,5%,妊娠期心血管方面的变化妊娠合并心脏病的种类 妊娠合并心脏病对妊娠的影响妊娠合并心脏病对胎儿的影响诊断防治,一、妊娠合并心脏病的种类,心肌炎,心 围肌 生病 期,心 妊脏 高病 征,心 风脏 湿病 性,心 先脏 天病 性,占35%50%,1. 先天性心脏病,紫绀型,无分流型,合并肺动脉高压 第II产程右 左分流 紫绀 心衰,母儿死亡率30%50% 不宜孕产,房缺 室缺动脉导管未闭,非紫绀型,主漏,主狭,二漏,二狭,2. 风湿性心脏病,多联合瓣膜病
2、变重症可心衰死亡,占2/33/4 急性肺水肿 充血性心衰,3. 妊娠期高血压疾病性心脏病,孕前无心血管疾病史 本次妊娠出现妊娠高血压疾病 晚孕、产时或产后10天内 以心肌损坏为特征心衰征候群 (以左心衰为主的全心衰 ),4.围生期心肌病,扩张型心肌病 充血性心衰 肺 梗 塞 死亡心律失常,与妊娠分娩密切相关妊娠最后3月产后6月再次妊娠可能复发,无心脏病史,个体差异大 病毒感染后13w 乏力 心悸 呼吸困难 心前区不适 心脏扩大 心律失常与发热不相称的持续性心 动过速 室早 房室传导阻滞等 病原学检查 心肌酶谱,急性心肌炎控制良好可密切监视下妊娠,5. 心肌炎,二、妊娠及分娩对心脏病影响,72h
3、,前后负荷右向左分流,妊娠期,前负荷,分娩期,产褥期,前负荷,血容量,组织间液,妊 娠 期,6w3234w,心脏移位,血容量增加30%45%,早 孕排出量增加,晚 孕心率增快,分 娩 期,宫缩,屏气,分娩后,腹压骤降,肺循环阻力升高,外周循环阻力升高,子宫血液回流250500ml/宫缩,内脏血液回流增加,子宫血液回流,回心血量增加,产褥期,子宫复旧,组液 织回 间流,回心血量增 加,妊娠3234周,分 娩 期,产后72小时,三、妊娠合并心脏病对胎儿影响,心功能不良,药物毒性反应,遗传因素,异常结局,室 缺肥厚性心肌病,四、诊断,严重心律失常 心界扩大 结构异常,心功能异常征象 劳力性呼吸困难，
4、紫绀 杵状指 持续颈静脉怒张 舒张期2级以上或粗糙全收缩期3级以上杂音,孕前病史 心脏病 风湿热,1. 妊娠合并心脏病,2. 心脏病心功能分级,I 级 一般体力活动不受限 II级 一般体力活动稍受限 III级 一般体力活动显著受限 或有心衰史 IV级 不能进行任何活动,每月要重新评估一次!,A级 无心血管病的客观依据B级 客观检查表明属于轻度心血管病患者C级 客观检查表明属于中度心血管病患者D级 客观检查表明属于重度心血管病患者,3. 孕期早期心衰,轻微活动即胸闷 心悸 气短 休息 HR110bpm R 20/min 夜间因胸闷而坐位呼吸 或窗口呼吸新鲜空气 持续性肺底少量湿罗音 咳嗽后不消失
5、,心力衰竭亚急性感染性心内膜炎缺氧和发绀静脉栓塞和肺栓塞,常见并发症,心脏病变较轻 心功能III级 无心衰史及其它并发症,4. 能否妊娠,心心功能III-级，治疗不见好转心功能III-级，治疗好转又反复有心衰史近期有感染性心内膜炎/活动性风湿热合并其他内科疾病风心病伴肺动脉高压、慢性房颤，III度房室传导阻滞先心病有明显发绀/肺动脉高压先天性主动脉缩窄,五、防 治,孕前咨询,孕期管理,心力衰竭,死亡,严重感染,妊娠期,分娩期,产褥期,1. 妊娠期,处理急性左心衰,终止妊娠,预防心衰,(1) 终止妊娠,12W 人流, 12W 钳刮, 28W 妊娠或剖宫产,加强孕期管理 防治心衰 早期发现住院治疗
6、 提前入院待产36-38周,(2) 预防心衰,休息 饮食 控制体重(12Kg/孕期),防治影响心功能因素 预防感染 动态观察心脏功能,不预防性用药 早期心衰可用地高辛,洋地黄,减少肺循环量及回心血量改善肺部气体交换增加心肌收缩力减轻心脏前后负荷,（3）处理 急性左心衰,半卧位或坐位 高流量面罩或加压给氧(68l/min) 利尿 扩管 解除支气管痉挛 洋地黄 吗啡 激素,原则上先控制心衰放宽剖宫产指征,晚孕产科处理,住院观察、治疗指征,出现合并症出现早期心衰症状出现心衰孕36-38周,2. 分娩期,分娩方式,产程处理,阴道分娩 心功能III级 胎儿因素正常 产道条件较佳,分娩方式,剖宫产 心功能
7、III级 产科指征 伴发绀 肺动脉高压，心脏 病矫治手术不满意,产程处理,镇静 监测 使用抗生素,缩短第二产程避免屏气,防止腹压骤降预防产后出血,第一产程,第三产程,第二产程,剖宫产注意事项,首选硬膜外麻醉心脏科协助15 半卧位及左侧卧15防止产后出血限制液体输入术前应用抗生素术后抗凝建议同时行绝育术,3. 产褥期,防治感染1W,抗凝心功能III级不哺乳不宜再孕者1W内绝育,4. 心脏手术指征,12W 保胎 预防感染,早孕循环障碍 拒绝人流 内科治疗效果差 手术较简单,THANKS,心脏手术后妊娠,一、妊娠指征,先天性心脏病术后妊娠 术后2-3年 心功能检查 （心脏负荷试验）后天性心脏病术后妊
8、娠 1.心脏功能改善程度 2. 术后有无并发症： 血栓栓塞、心功能不全、出血、感染性心内膜炎3.换瓣数目和部位4.心脏大小5.换瓣年龄及妊娠至换瓣时间 术后2-3年心脏移植术后妊娠,二、妊娠注意事项,先天性心脏病术后 注意低血压、缺氧心脏瓣膜手术后 1.妊娠期心功能的观察 妊娠初期 ECG +超声心动图 禁药物引产 PT/周 B超/月 36-37周入院 注意房颤 产褥期 2.识别换瓣术后并发症：血栓栓塞；瓣周漏；人工瓣膜感染性心内膜炎；充血性心力衰竭；出血；溶血；瓣膜功能失灵,3.妊娠期抗凝药物应用,香豆素类衍生物 华法林 孕6-12周致畸4%-67% 12-24小时起效 初次剂量：10-12
9、.5 ，第2日5肝素 静脉 0.5-0.7 / 妊娠前3个月及分娩前2周应用 低分子肝素血小板袪凝集药 阿司匹林、潘生丁,4.抗凝方法,监测APTT达到正常对照值1.5-2倍 INR1.5-2.0 1)孕期应用香豆素类药物 分娩前24-72h停用抗凝剂 /分娩前4-6h静注VitmineK120 ;剖宫产术前24-48h停用抗凝剂，术前4-6h静注VitmineK120 产后/术后24h恢复抗凝 测APTT（首剂36h） 调整周期7-12天孕早期+妊娠最后3天-3周 肝素 孕中晚期香豆素类药物 孕早期+妊娠最后3天阿司匹林、潘生丁孕中晚期香豆素类药物,三、分娩方式的选择,首选剖宫产 有计划择期持续硬膜外麻醉 局麻/静脉复合麻醉忌静脉推注缩宫素,四、产时及产褥期注意,临产时心理并发症处理 1.出血、血栓栓塞 2.心力衰竭 心电监护/颈内静脉插管监测 强心利尿扩血管镇静止痛,
