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1、有关四川省住院病历质量评分标准的说明一、制定四川省住院病历质量评分标准目的是进一步规范病历书写质量和病历质量评审与管理工作，提高病历书写质量使病历信息资源更广泛、更有效地为医务人员、病人和社会服务。二、制定四川省住院病历质量评分标准主要依据卫生部病历书写基本规范 、 医院工作制度等规定，以及病历质量检查中发现的一些主要问题。三、制定四川省住院病历质量评分标准突出三级医师职责，以增强各级医师对病历书写的责任心。四、病历评价总分为 100 分，评价得分大于或等于 90 分为甲级病历，大于或等于 75 分但小于 90 分为乙级病历；小于 74 分为丙级病历。每项扣分分值最高不超过该项目总分值，不实行
2、倒扣。五、进行病历质量评价时，首先用单项否决条款进行判定，凡经单项否决判定为丙级病历的不再进行病历质量评分；存在 3 项及以上单项否决（乙级病历）级者应判定为丙级病历；单项否决（乙级病历）级病历，经评分后未达到乙级病历要求的判定为丙级病历；经筛选无单项否决（丙级病历）级病历按评分标准进行质量评分，按实际得分判定病历级别。单项否决（乙级病历）或（丙级病历）是指发生该项缺陷原因直接判定为乙级病历或丙级病历的缺陷项目。六、对复杂疑难病人病历，查房内容体现国内外进展以及有教学意识的加 5 分。七、护理记录评分标准另行制定。单项否决（丙级 共 12 项）1.出院病人无出院记录2.死亡病人无死亡记录3.患
3、者入院 24 小时出院的无 24 小时入出院记录4.患者入院 24 小时死亡的无 24 小时入院死亡记录5.患者入院 24 小时以上无入院记录6.抢救病人无抢救记录7.手术病人无麻醉记录单8.手术病人无手术记录9.篡改、伪造病历10.实习或试用期医务人员书写的医嘱无在本机构合法执业的医务人员的签名11.因病历书写错误引发医疗事故12.首页空白八、严重缺陷（乙级，共 29 项）1.出院诊断填写错误或漏项2.血型填写错误3.传染病漏报4.产科无婴儿出院记录、无新生儿脚印取样或性别错误5.出院或死亡记录未在患者出院出院或死亡 24 小时内完成6.入院记录、再入院记录未在 24 小时内完成7.由实习生
4、代替住院医师书写入院记录和首次病程记录8.首次病程记录未在 8 小时内完成9.抢救记录未在 6 小时内完成10.首次病程记录缺病例特点、诊断依据、鉴别诊断以及诊疗计划11.入院 48 小时内无主治医师首次查房记录12.危重病人未按规定记录病程13.危重、疑难病人无正副主任医师或科主任查房记录14.实习或试用期医务人员书写的日常病程记录无在本机构合法执业医师的审阅修改和签名15.住院 30 天以上无交接班记录或记录未在规定时间内完成16.转科病人缺转科记录或转入/转出记录未在 24 小时内完成17.无输血同意书或无签名18.无特殊检查、有创检查/治疗同意书19.病情较重的患者或难度较大的手术无术
5、前讨论20.无手术同意书或无签名21.无麻醉同意书或无签名22.手术记录未在 24 小时内完成23.应经过审批的手术无授权记录24.无对诊断和治疗有重要价值的辅助检查报告25.模仿或代替他人签名26.违规涂改病历27.无整页病历或病历不全28.因病历书写错误引发医疗纠纷29.无临床试验、药品试验以及医疗器械试验的受试者知情同意书附 1：四川省住院病历评分标准项目 分值 基本要求 扣分标准 扣分分值病案首页10分1、基本项目填写完整准确。2、门（急）诊诊断、出院诊断、医院感染名称、病理诊断、损伤、中毒的外部原因、手术、操作名称等需写全称，英文诊断要有中英文对照。3、出院诊断确切、依据充分，主次排
6、列有序。4、按照国际疾病分类标准进行正确分类。5、入院时情况、出院情况按要求填写。6、药物过敏、血型、HbsAg、HCVAb、HIV-Ab、输血反应、输血品种逐项认真填写。7、麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写。8、诊断符合情况、抢救次数、成功次数、随诊、随诊期限、按实际情况填写。9、医师签名体现三级医师负责制，应由各级医师亲自签名。10、按照各省级卫生行政部门增加的首页项目要求认真填写。1、首页空白2、门（急）诊诊断填写错误或漏填3、入院诊断填写错误或漏填4、出院诊断填写错误、漏项5、主次诊断选择错误6、出院次要诊断中有重要遗漏7、出院诊断名称填写不全8、诊断未按照国际疾病分类标准（ICD
7、10）进行正确分类9、诊断符合情况未按实际情况填写10、入出院情况填写错误或遗漏11、有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全12、药物过敏空白或填写有错误13、 Hbs-Ab 填写错误或漏填14、 HCV-Ab 填写错误或漏填15、 HIV-Ab 填写错误或漏填16、血型填写错误17、血型漏填18、输血品种或输血量填写错误或漏填19、输血反应填写错误或漏填20、抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写21、 随诊、随诊期限未按实际情况填写22、麻醉方式错填或漏填23、切口愈合错填或漏填24、手术操作名称错填25、手术操作名称漏填26、手术时间错填或漏填27、基本项目空白或填写不全28、医院感染
8、错填或未填29、 损伤和中毒的外部原因错填或未填30、首页无主治医师签名31、首页无科主任、主（副主）任医师签名32、传染病漏报单项否决（丙级病历）5 分5 分单项否决（乙级病历）3 分2 分/项2 分/项2 分/项1 分/项2 分/项2 分2 分2 分2 分5 分单项否决（乙级病历）2 分2 分2 分1 分0.5 分2 分1 分/项5 分/项2 分/项1 分/项3 分/项5 分2 分2 分2 分/项单项否决（乙级病历）入院记录20分1、主诉要突出病人主要症状+部位+时间，概括准确、描述清楚。2、现病史必须与主诉相关、相符；能反应本次疾病（1 ）起病情况：起病时间、缓急、有无发病原因和诱因。
9、（2 ）主要发病症状、发生的部位、性质、1、无入院记录（入院 24 小时以上）2、入院记录、再入院记录、多次入院记录未在 24 小时完成。3、由实习医师代替住院医师书写入院记录。4、无主诉5、主诉描述错误或与现病史不符6、现病史陈述者未填或无完全民事行为单项否决（丙级病历）单项否决（乙级病历）单项否决（乙级病历）5 分2 分/项入院记录20分程度及病情变化的发展情况。（3）伴随发病症状：发生的时间、特点、病情进展情况与主要症状的关系，以及有鉴别诊断意义的阴性症状及阳性症状。 （4）诊治经过：曾作过何种特殊检查、诊断、治疗以及结果、疗效。 （5 ）一般情况：如精神、饮食、睡眠、大小便等。 （6）
10、描述必须符合规范性语言要求。内容完整要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有鉴别诊断资料。3、既往史：包括与本病有关的各种过去病史（含过敏史、各种手术史、预防接种史等）以及诊治情况、平时健康状况。4、个人史：与本病有关的出生、经历、职业、生活习惯、嗜好、接触过敏史。婚姻史（女病人应有月经史，已婚者应有婚育史） 。5、家族史：与本病有关的遗传史。主要亲属成员的健康状况。6、体格检查：项目齐全；要求全面、系统地进行记录；有专科或重点检查。特别对诊断有关的阳性体征和阴性体征要有记录。7、入院记录必须有上级医师（包括住院总医师以上）检查修改，签名。首次上级医师（主治医师以上）查房发现入院记录
11、与查房内容有差异，主治医师应在入院记录中修正并签名。8、入院诊断： (1)主要诊断（病因、解剖、病理生理） 。(2)次要诊断（包括并发症） 。(3)待诊或诊断不肯定者应有修正诊断。(4)诊断明确时，可无修正诊断。 9、诊疗计划：根据诊断订出进一步检查计划，并提出主要治疗方案（治疗原则、主要措施、主要药物等） 。10、再次入院记录注明本次住能力的患者填写为病史陈述者7、现病史中主要疾病发生、发展变化过程描述不清或起病时间与主诉不一致、发病原因、诱因记述不清楚或有缺陷。8、发病后院外检查诊治情况记述不详细9、无与本次入院有关的重要的阴性症状记录以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料10、无既住史或与主
12、要诊断相关的内容记录有重要缺欠11、无个人史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠12、无婚育史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠13、无家族史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠14、儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发育史15、无体格检查或查体遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征16、查体记录不准确或有漏项，或表格病历漏填项或错填项。17、无专科检查或专科检查记录内容有缺欠18、入院前若有辅助检查未记录或记录不完善或抄写不准确19、无入院初步诊断20、入院初步诊断有更改而无修正诊断或修正诊断错误21、入院初步诊断、修正诊断书写不全或修正诊断无签名及日期22、入院初步诊断主次顺序错误或次要诊
13、断有重要遗漏23、低年级住院医生未按规定书写入院病历24、入院记录无书写医师签名25、未取得执业医师资格证书和执业证书的住院医师书写的入院记录无上级医师审签及日期1 分3 分/项2 分3 分/项2 分/项2 分/项2 分/项2 分/项2 分/项4 分/项2 分/项3 分/项2 分/项5 分4 分/项2 分/项2 分/项2 分/项5 分5 分入院记录院次数，按再次入院记录要求书写。11、表格式入院记录内容必须完整，不得遗漏。病程记录25分1、首次病程记录突出病历特点、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。2、日常病程记录应及时记录病情发展和变化（主要症状和体征）的分析判断，处理措施及治疗效果等。危急重病
14、人随时记录，一般病人每天或隔日记录一次；病情稳定慢性病人每周记录 2 次。凡下病危通知病人，每日均应有记录，危重病人或病情突然变化时应随时记录。3、病程记录及时记录各种检查结果的分析处理及诊治意见。4、重要治疗的名称、方法、疗效及反应，重要医嘱的修改及其理由要有记录。5、有创检查与治疗应有本人或家属签字。各种诊疗操作经过（胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、肾穿刺、床旁静脉切开等）和重要操作后病人情况（注：胃镜、纤支镜、胆道镜、直肠镜、膀胱镜、肝穿刺等） ，均应有记录。6、入院三天内应有上级医生意见，病程记录要及时反映上级医师查房和会诊医师的意见，包括对病情的分析，对诊断治疗及预
15、后的具体意见） ，能反映三级医师查房意见。7、长期住院病人每月应写一次阶段小结。8、治疗用药或手术适应症选择合理。1、未能在规定时间（ 8 小时）内完成首次病程记录2、未能在规定时间（ 6 小时）内及时完成抢救病人抢救记录3、首次病程记录无病例特点、诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划4、入院 48 小时内无主治医师首次查房记录（单独写一行“主治医师查房录” ）5、诊疗计划不全面、不具体6、病情稳定患者未能在规定时间内及时完成病程记录7、重要病情变化、体征变化记录不全或未记录或未向患者及其近亲属告知8、病程记录中对病情变化无分析判断或无具体处理意见9、重要的治疗措施未记录或记录不全10、病程记录中未反
16、映重要医嘱的修改及分析11、无重要辅助检查记录或无对检查结果异常的分析及相应处理意见或检查不当12、重要操作未记录或记录不规范、不完善13、未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明14、抗菌药物使用不符合抗菌药物临床应用指南15、修改诊断时，未记录修改理由16、病危、病重、疑难病人无主任或副主任医师或科主任查房记录17、病危患者病情变化未按要求随时记录（每天至少一次，时间具体到小时、分钟）18、病重患者至少每 2 天记录一次19、抢救记录无标题20、抢救病人无抢救记录21、抢救记录记述不清（病情变化情况、抢救时间及措施）或无上级医师意见及参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务22、死亡病人无死亡病例讨论记录单项否决（乙级病历）单项否决（乙级病历）单项否决（乙级病历）单项否决（乙级病历）3 分5 分/项4 分/项3 分/项3 分/项3 分/项3 分/项3 分/项5 分/项2 分/项2 分/项单项否决（乙级病历）单项否决（乙级病历）2 分/项2 分/项单项否决（丙级病历）9、更改重要医嘱要记录原 23、
