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1、安康市中医医院自然临产阴道分娩临床路径表单适用对象:第一诊断为孕足月头位自然临产(无阴道分娩禁忌症)ICD-10:O80.0 伴 Z37患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 日期 住院第 1 天 住院第 2-3 天(产后 1-2 天) 住院第 4 天(出院日)主要诊疗工作 询问病史、查体、完成初步诊断 完善检查 完成病历书写 上级医师查房与分娩方式评估 向孕妇及家属交代阴道分娩注意事项、签署相关医疗文书 观察产程进展(包括产程图) 产程处理 胎心监测 接生 产后观察 医师查房(体温、脉搏、血压、乳房、子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状、会阴等改变) 完成日常病程记录和上级医师查房记
2、录 医师查房,进行产后子宫复旧、恶露、会阴切口、乳房评估,确定子宫复旧及会阴切口、哺乳等情况 完成日常病程记录、上级医师查房记录及出院记录 检查会阴伤口,适时拆线 开出院医嘱 通知产妇及家属 向产妇交待出院后注意事项重点医嘱长期医嘱: 产时常规护理 一级护理 普食临时医嘱: 血常规、尿常规 、凝血功能 血型、感染性疾病筛查(孕期未查者) 心电图、B 超、肝肾功能、电解质(必要时) 胎心监护长期医嘱: 阴道分娩后常规护理 普食 观察宫底及阴道出血情况 会阴清洁 2次/日 乳房护理 促子宫收缩药物(必要时)临时医嘱: 复查血常规、尿常规(必要时)出院医嘱: 出院带药 门诊随诊主要护理工作 会阴部清洁并备皮 阴道分娩心理护理 产程中监测体温、脉搏、血压 产后护理(体温、脉搏、血压、排尿、阴道出血等) 新生儿护理 会阴清洁 2次/日 会阴伤口护理 观察产妇情况 指导产妇哺乳 产后心理、生活护理 健康教育 测体温 2次/日 观察子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状 新生儿护理 出院指导 新生儿护理指导 出院手续指导及出院教育病情变异记录无 有, 原因:1.2. 无 有, 原因:1.2. 无 有, 原因:1.2. 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:2-4 天护士签名医师签名