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1、 “宿迁模式”还要继续走下去1、宿迁医改的背景宿迁1996年建市，500万人口。但到1999年，全市本级财政收入只有5.9亿，加上中央和省的转移支付，财政总收入不过10亿，但财政总支出却达14亿。宿迁百余家乡镇卫生院总资产不足2亿元，负债近1亿元，资产负债率为48.8%，三分之二的乡镇卫生院工资不能正常发放，硬件更是“惨不忍睹”。而宿迁市人均卫生资产和千人拥有卫技人员处在江苏省最后一位。所以在医改前，宿迁的实际情况就是人口多、财政穷，政府财力主要保开门、保吃饭、保政府运转，政府没能力对医卫事业进行必要的投入，导致基层医疗卫生单位条件差、水平低，多数乡镇卫生院处于投入少 运转难 服务差 收入少
2、运转更难的境况。政府办医院都办到如此地步，如此背景下再谈全民免费医疗岂非空谈？ 2、“分”字当头，好钢用在刀刃上政府的财力有限，用到哪里才能最显著、最持久地改善医疗服务落后的状态？在约束的条件下如何求大，这是很多财政穷的政府都要思考的一件事。而宿迁市政府给出的答案是一个“分”字，就是对大而无当的政府职能进行分解，区别哪些非由政府承担不可，哪些可以也应该由民间、企业、非政府主体来承担。具体到医卫，就是把办医者和管医者分开，把医疗服务与公共卫生服务分开，把医疗服务机构与卫生防保机构分设。这也就是著名的宿迁医改的“三分”准则：“管办分离，医卫分策、医防分设”。“管办分开”，在办医主体上把办医者和管医
3、者分开。卫生局不再管理医院的人、财、物，主要执行行业管理；原有政府办医院经过产权改革，改造成为股份制、合伙制、混合所有制、个人独资医疗机构。“医卫分开”，就是严格界定卫生和医疗两个领域的服务职能。政府全额出资办公共卫生；多元化社会资本办医疗，以民资办医为主。“医防分开”，就是从体制上把医疗和防保两类不同性质的机构分开。推出“一乡两院”，即分别设立负责公共卫生、由政府埋单的乡镇卫生院，和从事医疗活动，实行民营化的乡镇医院。所以政府可以集中医卫的行业管理，退出医疗服务市场，由“办医院”转 向“管医院”，开放有监管的医疗服务市场，同时集中财力，一手提供公共卫生服务，建立覆盖到乡村基层的卫生防保体系，
4、一手组织多种形式的医疗保障，包括向需方 首先是低收入人群 提供医疗补贴。所以宿迁医改是相当完整的一套，怎么能仅仅用“卖医院”一言以蔽之？3、宿迁医改取得了很大成就（1）政府从“办医院”中退出，政府财政负担减轻，同时等到民营医院免税期满后，政府税收也会增加。 【1】（2）政府鼓励社会资本进入医疗服务领域，使医院数量和医疗卫生总资产迅速扩张。1999年（医改前），宿迁卫生资产总额是4.95亿元，2010年（医改后）是41.86亿元，增长了7倍多，远高于江苏省的医疗资源增幅。其他如卫生总人员、病床数的增长均高于江苏全省和苏北五市的平均水平。（3）政府可以集中有限财力办公共卫生和提供医疗保障。1999
5、年，宿迁财政对卫生的投入是0.32亿元，2010年是3.16亿元，增长了8倍，而江苏全省财政对卫生的投入增幅是2.4倍。宿迁市还新建、扩建了五大中心，显著增强了公共卫生的基础设施。并在全部乡镇分设了卫生院，是政府投资、用财政预算保障运转的公共卫生服务机构。政府还增加了用于医疗保障的开支，特别是完成了90%农村的新农村合作医疗覆盖，并适当提高城镇职工医保的水平和覆盖范围。（4）形 成 了 医 疗 市 场 的 竞 争 格 局 ， 促 使 医 疗 机 构 引 入 企 业 经 营 机 制 ， 从而 提 高 了 医 务 人 员 的 积 极 性 ， 改 善 了 医 疗 服 务 的 质 量 ， 扩 大 了
6、医 疗 服 务 项 目， 降 低 了 挂 号 费 、 药 品 单 价 和 检 查 项目单价，而老百姓对医院服务态度的满意程度也明显提高。（5）“南京鼓楼医院模式”创造了一种“大医院帮小医院”的长效机制。2003年宿迁市最大的公立医院 宿迁市人民医院，开始股份制改制。南京金陵药业集团收购了宿迁市人民医院70%的股份，宿迁市政府保留30%的股份，两家又分别拿出各自股份的10%给南京鼓楼医院，作为南京鼓楼医院的技术与管理入股。改制后成立了南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院有限公司。这一改制模式被称作“南京鼓楼医院模式”。从医院的规模、技术水平、科研能力、门诊量、住院量、医务人员满意度、老 百姓满意度等多
7、方面指标来看，“南京鼓楼医院模式”打造了一个“大医院帮小医院”的成功案例。而在鼓楼医院的技术带动下，宿迁市人民医院也由一家二级乙等医院发展成三级乙等医院。这些成就靠免费医疗就能达到的吗？而且实行免费医疗需要强大的财政支持，神木县作为煤炭大县，其财力相对富裕，足以支撑起“免费医疗”政策，那其它财政上“心有余而力不足”的县呢？免费医疗也可能导致医疗服务的规模和质量无法提升，而有限的资源又可能被一些慢性病、长期卧床得病人占用导致资源配置失衡出现新的问题，而政府要压缩医疗费用，会压榨医生的劳动力让医生的积极性降低。4、宿迁医改走“回头路”了吗？2011年宿迁市计划投资10亿元，按照三级甲等的标准，建设
8、一所市立医院。这让人不禁质疑宿迁医改是不是要走回头路。但是宿迁市卫生局局长葛志健明确表示，这是为了解决宿迁优质医疗资源短缺的问题，宿迁医改的“方向不会变，不会走回头路”。“宿迁要建的是一所集医疗、科研、教学为一体的新型三级甲等公立医院。“所谓新型，体制上是全新的，要建立现代医院制度，法人治理结构，实行理事会领导下的院长负责制，所有医务人员面向社会公开招聘，进行绩效考核。” 【2】 还有一个很现实的问题，因为政府对医疗卫生事业的投入往往限定在“政府举办”的范围，“卖光”之后的宿迁医疗卫生行业就很难取得上级政府的财政支持，而国家规定的基本药物制度在宿迁也难以推行。根据国家医改的方向，国家也要求每个
9、地方至少要办好一所公立医院。由于宿迁完全市场化的医疗市场与国家的医疗卫生体制无法对接，所以宿迁此举更可以说是对体制和现实的妥协。诚然，宿迁的医改也暴露出一些问题，如民营医院的内部治理结构等问题，但我觉得最大的问题来源于体制困局。2009年出台的新医改文件确立了医药卫生事业的“政府主导”这让建立在产权改革和市场化基础上的宿迁医改越发显得格格不入。体制内外差别太大，会让宿迁抵挡不了来自体制内的诱惑和冲击。而面对不明朗的政策前景，很多民营医疗机构的投资者选择了观望，而已投资者又急于从投资中收回成本，而强烈的逐利动机又容易驱使民营医院把成 本嫁接到民众身上导致新的问题。如果外部环境足够稳定，让投资者有
10、足够长的时间收回成本，市场建立良好有序的竞争机制，加之政府有效的监管，我相信宿迁医改是能成功地走下去。宿迁医改在政府财政穷的背景下诞生，坚守“管办分离，医卫分策、医防分设”，使医院数量和医疗卫生总资产迅速扩张，医疗服务质量明显改善，政府也加大了对公共卫生服务和医疗保障的投入，从这一上来看，宿迁医改无疑是成功地。而宿迁医改尤其值得称赞的地方，是政府坚守并重视了公共卫生这个领域。它把很有限的财力和管理精力，集中到公共卫生这个民间力量、市场机制难以发挥作用的地方。至于新出现的一些问题，希望上面的领导能表现出对宿迁医改足够的宽容，下面的操作者能表现出相应的解决问题的足够的智慧。不管如何争论，我觉得宿迁医改还是非常有价值的，它值得继续走下去，因为它给了我们一个宝贵的机会，让我们在整整十年的时间里，可以看到在中国的区域卫生实践中一种不同于现有医疗体制的模式。 【3】 而我们希望从中看到的问题，也可以在其他地区的改革中避免和解决，让我们在推广全国医改时学到很多。参考文献【1】曹海东，“宿迁医改、五年激变”，南方周末，2005年7月21日。【2】王伟健，“曾经卖掉所有公立医院如今却重建，宿迁医改折腾吗”，人民日报，2011年08月18日。【3】戴廉，“孤本宿迁” 中国医院院长，2010年第10期
