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1、1胆总管探查术后经 T 管窦道胆道镜取石 28 例【摘要 】 目的：总结胆总管探查术后残留结石经 T 管窦道胆道镜取石治经验体会。方法：经治肝内外胆管结石患者行胆管取石术后，再经 T 管窦道行纤维胆道镜检查取石共 28 例 37 人次。肝胆管残石者再经造影后拔管。结果：成功取石 27 例，结石嵌顿在人工窦道口改行剖腹取石 1 例。均无窦道损伤穿孔，轻度胆管炎 7 例，经抗炎解痉均治愈。结论：术后应用胆道镜取肝胆管残石疗效确切，操作简捷，安全的方法。 【关键词】 胆总管结石；胆总管探查术；胆道镜我科自 19992005 年对肝内外胆管结石 28 例行胆管取石术后，再经 T 管窦道行纤维胆道镜检查
2、取石共 37 人次。经该手术达到了取尽结石的作用，临床效果较好。1 临床资料1.1 一般资料 28 例中男 10 例，女 18 例；年龄 2665 岁，平均 47 岁。术前经 B 超或磁共振胆胰管造影（MRCP）检查、术中2探查诊断为胆总管结石 11 例，胆总管结石合并肝内胆管结石 17 例。取石后胆总管 T 管引流 25 例，行左肝外叶切除 2 例，行胆总管 T管引流并肝管 U 引流 1 例。1 例年老患者做人造窦道，术中将大网膜双重包绕 T 管。1.2 方法 胆总管探查术后 4 周常规行泛影葡胺胆道造影，了解有无残石，及肝内外胆道的通畅情况。检查发现有残石者 28 例，其中 11 例为胆总
3、管结石，肝内胆管残石 14 例，胆总管并肝内胆管残石 3 例。疑有残石的病例均在术后 2 月后行纤维胆道镜检查并取石，取石次数 13 次，经活检钳夹碎后取出。其中 1 次取尽 21 例，2 次取尽 4 例，3 次取尽 3 例。取出的结石分别为 113 枚。大小分别为 28 mm。每次取石时间为 5180 分钟。经检查取石无残留后，T 管窦道内置引流管。仍有残石则在 T 管窦道内置直径较粗T 管引流支撑。单纯胆总管残石者无临床症状择日拔管，肝内胆管残石者再经造影比较后拔管。1.3 结果 本组 27 例成功取石。因在取石过程中结石嵌顿在人工窦道中无法取出而再次剖腹手术 1 例。均无窦道损伤穿孔。检
4、查后出现发热、畏寒等轻度胆管炎 7 例，经抗炎解痉后症状均予控制。2 讨 论32.1 术后的胆道残石处理仍是胆道外科难题，随着术中胆道造影或（和）胆道镜检查取石，胆道探查术后残石发生率已大为降低，但仍有术后检查残石发生，本组患者有 3 类：（ 1）胆道本身炎症水肿明显，并胆总管末端狭窄，急诊取石困难；（2）合并肝内多发性结石，术中虽结石已取尽，但术后造影仍发现结石存在。文献报道由于肝胆管结石和狭窄的多部位存在，残石率仍在 30%以上；（3）术前、术中检查不全面，尤其是肝管内结石，有些术者并不使用胆道镜检查仅凭手感判断取石。术后经胆道造影、胆道镜检查后明确有残石。纤维胆道镜在降低手术残石率及最终
5、残石率方面起到无可替代的作用1。术后通过胆道造影、胆道镜检查后明确残石后取石，能避开急性炎症期胆管水肿、充血、视野不清等情况。且术后能反复多次取石，直至达到取尽结石效果，减轻患者痛苦，避免了再次手术的风险。纤维胆道镜经 T 管窦道检查取石，保留了Oddis 括约肌的功能，是符合生理的取石途径和方法。2.2 胆道镜检查的适应证及时机 术后胆道镜取石主要适用于：（1）术中明确有残石，而因患者条件不允许或胆管明显炎症、胆道狭窄致无法取尽者；（2）术后经胆道造影或 B 超发现有残余结石者；有作者报道术后 4 周可行胆道镜检查， 6 周以上取石术，本组残石者在术后 2 个月行胆道镜检查取石，无 1 例发
6、生窦道破裂。我们认为经过足够长时间是 T 管窦道牢固的保证，减少在取石时窦道穿孔的机会。42.3 使用胆道镜检查取石的体会 （1）胆道镜的径路要求所经 T管的窦道要短、直、粗，这样有利于胆道镜进入。因此手术中要根据胆总管直径尽可能置粗号 T 管；T 管引出时腹壁与胆总管距离尽可能直而短；（2）无需人为加强窦道，本组 1 例因考虑年老、窦道壁不牢固，用大网膜多重包绕 T 管，结果在再次取石时由于结石在人工窦道中嵌顿而再次手术；（3）取石术中操作要轻柔动作幅度忌大，尤其在置入、取出胆道镜时，结石进出窦道口时速度要慢，用力均匀，以防窦道壁受损而致穿孔；（4）取石要耐心，做好多次取石长时间取石的准备。
7、尤其对较大的残石，即使取石网将结石套住，但估计无法通过窦道口时用活检钳分次夹碎后取出。对 1 次无法取尽结石，可松动结石床，待再次取石；（5）取石时先检查取远端结石，对 Oddis 括约肌狭窄者，结石嵌附于末端者应多次取石，适当滴入 1%地卡因松弛 Oddis 括约肌，明确末端通畅情况，然后再取出近端结石；（6）胆道镜检查结束，应放置直径较粗的引流管，质地较韧。为保证下次取石进路，并能达到充分引流的目的。总之胆总管探查术后患者、急诊或危重情况下的手术后患者, 术后胆道镜取石能有效弥补手术的不足。它是影响肝胆管结石系列治疗疗效的决定性因素,直接关系到肝胆管结石最终残石率的高低，无危及生命的并发症发生。术后胆道镜取石是肝胆管术后残石疗效最确切、操作最简捷、方法最安全的治疗手段,应列为肝胆管残石的首选治疗。5【参考文献】1 马利林，陆丽萍，刘建明，等 . 纤维胆道镜的应用与肝胆管结石系列治疗的临床研究J.中国内镜杂志，2003，1(9) ：17-19.2 马利林，沈洪薰，陆丽萍. 纤维胆道镜诊治技术的临床评价 J. 中国内镜杂志,1997， 3(1):73-74.
