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1、山西省科技成果转化与推广计划火炬项目 星火项目 中小微企业科技成果转化与推广项目科技惠民项目 “首台套”新产品项目 专利推广实施资助项目申 报 书项目名称：申报单位：项目负责人： 合作单位：起止时间： 年 月 至 年 月组织推荐部门： 填报日期: 年 月 日山西省科学技术厅2014 年1一、申报单位基本情况单位名称 法 人 代 码通信地址 邮 编注册地址国家级、省级高新区或经济区内企业 是 否组织机构代码单位性质地方政府部门 事业单位 农村合作经济组织 国有企业 集体企业 私营企业 其他 （请注明）创新平台 国 家 重 点 实 验 室 省 级 重 点 实 验 室 国 家 级 工 程 技 术 研
2、 究 中 心 省 级 工 程 技 术 研 究 中 心 国 家 级 国 际 科 技 合 作 基 地 省 级 国 际 科 技 合 作 基 地 国 家 级 工 程 研 究 中 心 省 级 工 程 研 究 中 心 国 家 级 企 业 技 术 中 心 省 级 企 业 技 术 中 心 其 他 （ 请 注 明 ）法 人 代 表 身份证 号码 电 话 手 机项目联系人电 话手 机 传 真 E-mail职工总数大 专 以 上学 历 的 科技 人 员从 事 科研 开 发的 人 员从 事 转化 和 推广 人 员开户名称（全称） 开户银行银行帐号 信 用 等 级上年末财务状况（万元、万美元）注册资本 上年末总资产 资
3、产负债率上年度主营业务收入 上年度利税 上年度创汇单位名称 负责人 联系电话1.合 作 单 位2.2二、申报项目基本情况项目名称或产品型号项目起止时间 年 月 至 年 月科技成果类型获国家级奖励的科技成果 获省部级奖励的科技成果 省（部）级鉴定国内先进及以上水平的科技成果 省外或国外引进先进、适用的科技成果 其他具备法定资质单位认定的科技成果（新产品） 授权专利 技 术 水 平 国际领先 国际先进 国内领先 国内先进技 术 来 源 自有技术 引进国内技术 引进国外技术 产学研合作 创 新 模 式 原始创新 集成创新 引进消化吸收再创新所属技术领域煤炭煤化工煤层气冶金电力化工新能源新能源汽车新材
4、料装备制造电子信息节能环保生物技术现代农业（种植养殖加工农机循环农业农村信息化）食品加工医药卫生交通运输现代服务业公共安全其他主要应用行业农、林、牧、渔业采矿业制造业电力、热力、燃气及水生产和供应业建筑业批发和零售业交通运输、仓储和邮政业 住宿和餐饮业信息传输、软件和信息技术服务业金融业房地产业租赁和商务服务业科学研究和技术服务业水利、环境和公共设施管理业居民服务、修理和其他服务业教育卫生和社会工作文化、体育和娱乐业公共管理、社会保障和社会组织其他行业经费需求 总额 万元，其中省科技厅拨款 万元项目实施的必要性、重要性、国内外现状及主要目标（新产品介绍）（300500 字）3项目实施的科技成果
5、（产品）先进性、成熟性、适用性及其技术、经济性指标（300500字）4项目的实施内容、转化推广模式、措施、方案、组织及合作方式（500 字）项目实施的基础条件和优势（300500 字）5项目分阶段具体实施目标时间区间（半年） 承担单位实施内容和目标 合作（协作）单位实施内容和目标6项 目 预 期 达 到 的 目 标实 施 前 （单位： ）项 目 规 模（吨、台、套、亩等） 实 施 后 （单位： ）技术、经济指标年新增产值 年新增总收入经 济 效 益（万元、万美元）年新增利税 年新增创汇社 会 效 益（包括是否形成转化推广示范基地及其具体情况）验 收 依 据提交或展示下列 项内容，共 项1、工作
6、报告 2、技术报告或技术经济报告 3、知识产权证明（专利、软件著作权等）4、新品种 5、样品、样机或新产品 6、新工艺 7、科技论文或著作 8、技术标准 9、转化推广示范基地 10、法定资质单位出具的认定证书 11、经济、社会效益证明7三、项目主要研究和转化推广人员1项目负责人姓 名 性 别 身份证号码工作单位技术职称 职 务 毕业时间及院校最高学历学位 现从事专业 E-mail通讯地址 邮政编码联系电话 手机 传 真曾获专利、成果、奖励及主持承担国家、省级科技计划项目的经历及项目完成情况：2合作单位项目负责人姓 名 性 别 身份证号码工作单位技术职称 职 务 毕业时间及院校最高学历学位 现从
7、事专业 E-mail通讯地址 邮政编码联系电话 手机 传 真曾获专利、成果、奖励及主持承担国家、省级科技计划项目的经历及项目完成情况：备注：可加附页83、项目主要研究和转化推广人员姓 名 性别 出生年月 学历学位 职称 专业 承担任务 工作单位 联系电话/手机备注：可加附页9四、经费预算经费来源预算 经费支出预算项 目金 额（万元） 项 目 金 额（万元） 其中：省科技厅专项经费 支出项目投资合计 项目经费支出合计一、省科技厅专项经费 一、直接费用二、自筹（或其他）经费 1、设备费其中：其他部门国家拨款 （1）购置设备费企业自有经费 （2）试制设备费银行贷款 （3）设备改造与租赁费其它资金 2
8、、材料费3、测试化验加工费4、燃料动力费5、差旅费6、会议费7、合作研究与交流费8、出版/文献/信息传播/知识产权事务费9、劳务费10、专家咨询费11、其他支出二、间接费用其中：绩效支出10说明：1、不得编制赤字预算。2、项目组成员所在单位人员工资由财政支付的不得在资助项目经费中列支人员费。3、精确到小数点后两位。五、申报各方意见郑重承诺：本申报书内容属实，同意按此申报。如有弄虚作假，愿意承担相应责任。项目承担单位及项目负责人 项目负责人 （签字） 单位负责人（签字） （公 章） 年 月 日项目合作单位意见： 项目负责人（签字） （公 章） 单位负责人 （签字） 年 月 日项目合作单位意见：
9、项目负责人（签字） （公 章） 单位负责人 （签字） 年 月 日11项目组织推荐部门（科技惠民项目需基层科技部门、财政部门审核）意见： 负责人（签字） （公 章）年 月 日山西省科技成果转化与推广计划项目可行性研究报告编写提纲一、项目实施的必要性和重要性及国内外现状（新产品介绍）项目简要介绍，项目提出的背景、项目科技成果（新产品）的主要用途、性能；实施项目的必要性、重要性及国内外现状。二、项目实施的科技成果（新产品）先进性、成熟性、适用性及其技术、经济性指标1、项目实施的科技成果（新产品）先进性、成熟性、适用性；2、项目实施的科技成果（新产品）技术、经济性指标；3、与国内外同类产品的比较。三、
10、项目的实施内容、转化推广模式、措施、方案、考核指标、组织及合作方式1、项目实施的具体地点及内容；2、转化推广的模式介绍、采取的转化推广措施及具体的转化与推广方案；3、具体考核指标；4、项目具体组织机构及组织方式介绍；5、合作单位及具体合作方式介绍（人、财、物投入方案，任务分工，利益分享机制）；6、项目实施进度计划，分阶段说明实施内容和目标。四、项目实施的基础条件和优势1、项目实施前期工作情况及所需的基础设施和原材料的来源等情况；2、单位人员构成（包括分工构成和学历构成）；3、单位高层管理人员或项目负责人的教育背景、科技意识、转化推广能力和经营管理水平；124、从事项目转化推广的人员力量、人员分
11、工情况、资金投入，以及转化推广体系等情况。五、投资估算及资金筹措1、项目投资估算；2、资金筹措方案；3、投资使用计划；4、资金管理措施。六、经济和社会效益分析1、未来三年生产成本、销售收入估算；2、财务分析：以动态分析为主，提供财务内部收益率、贷款偿还期、投资回收期、投资利润率和利税率、财务净现值等指标；3、不确定性分析：主要进行盈亏平衡分析和敏感性分析，对项目的抗风险能力做出判断；4、财务分析结论；5、社会生态效益分析（包括是否形成转化推广示范基地及其具体情况）。七、必要的证明材料：（1）申报单位法人营业执照，纳税证明，验资证明，高新技术企业、创新型企业认定证书（限认定企业提供），落实自筹资
12、金承诺书；（2）项目负责人学历、学位证明，聘书，曾获专利、成果、奖励等证明材料；（3）技术转让合同、科技成果转化与推广合作协议书（写明技术来源及归属、出资比例、任务分工、利益分享等事项）；（4）项目相关证明材料（成果鉴定证书，科技奖励证书，品种审定证书，专利证书，专利文献资料，软件著作权证书，用户试用报告等）；（5）涉及对环境有影响的项目，企业须提交地市级以上地方环保部门的批准文件或环评报告；（6）特殊行业须提供符合该行业管理规定的相关证明材料（资质证书、产品认证、市场准入证明、安全检测报告等）；（7）曾列入其他科技经费支持的科技计划项目，必须提供有关的立项批准文件和验收结论证明；（8）承担单
13、位专利基本情况（见附表 1）；（9）科技惠民项目以实施方案为主（格式见附表 2）；（10）山西省科技成果转化与推广计划星火项目申报简表（见附表 3）。13附 表 1项 目 申 报 单 位 专 利 工 作 相 关 情 况专利名称专利权人专 利 号 专利分类申 请 日 授 权 日当 前 法 律 状 态 有 无 专 利 纠 纷目 前 专 利 技术 转 化 程 度是 否 愿 意 转 让 本 专 利 技 术 申报项目专利情况专 利 技 术 转 让转 让 方 式 及 价 格 （ 万 元 ） ： 独占 独家 普通 累 计 专 利 申 请 总 件 数 累 计 专 利 授 权 总 件 数申 请 件 数 申 请 件 数申报单位专利基本情况发 明 专 利 授 权 件 数 实 用 新 型 及外 观 设 计 专 授 权 件 数14实 施 件 数 利 实 施 件 数专 利 管 理 人 员 专 利 工 作 经 费专 利 工 作 机 构 专 利 管 理 制 度申报单位专利工作开展情况（ 内 容 包 括 ： 本 单 位 专 利 工 作 机 构 、 人 员 、 经 费 配 置 情 况 ， 专 利 管 理 制度 建 设 情 况 ， 专 利 实 施 转 化 情 况 等 ，1500 字 以 内 ）15申报单位专利工作开展情况（接上页）16
