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1、湛江市社会医疗保险的实施状况我们都知道常说的社会医疗保险包括城镇医疗保险和新型农村合作医疗保险，其中城镇医疗保险又分为城镇职工医疗保险和城镇居民基本医疗保险。湛江市在全过范围内虽然经济比较落，但在社会医疗保险方面也算是走到了全国各地级市的前列，特别是在新型农村合作医疗保险方面做得比较好开创了是有名的“湛江模式” 。如此一来很多相对比较落后的大中城市纷纷来到湛江取经。那么湛江的社会医疗保险到底帮成了什么样子？什么优点和缺点？那些地方可以值得大家学习效仿，那些地方却还需改进呢？首先我们先来看看湛江市的城镇医疗保险的实施情况。湛江市城镇医疗保险主要有以下几个特点，第一，此度覆盖全市人民，其中就业人员
2、参加城镇职工保险，非从业人员参加城乡居民保险 ；第二，困难企业职工可参加城乡居民保险；第三，15 种和 20 种门诊特定病种分别纳入城镇职工和城乡居民医保住院统筹基金和大额医疗补助补偿范围。湛江市努力把基本医疗保险作为重点民生工程抓好抓实。继 2007 年建立了城镇居民基本医疗保险制度之后，去年（2008年）又在全国欠发达地区中，率先建立了城乡一体化的城乡居民基本医疗保险制度，基本医疗保险制度覆盖了全市人民。在此基础上，湛江市结合实际，去年以来，又扩大政策普惠性，出台了城镇职工、城乡居民基本医疗保险门诊特殊病种和调整职工基本医疗保险待遇等举措，进一步完善了基本医疗保险制度，提高了基本医疗保障水
3、平。据市劳动保障部门有关负责人近日介绍，目前，湛江市被基本医疗保险制度覆盖的人员，包括就业人员（城镇职工）和本市户籍非从业人员两大部分。其中就业人员参加城镇职工基本医疗保险，非从业人员参加城乡居民基本医疗保险。湛江市有一部分困难企业（指关闭、破产、解散的国有和县级以上集体企业）的退休人员，由于种种原因，未参加基本医疗保险，成为人们关注的一个焦点。记者就此问题采访后了解到，市人民政府 2008 年 1 月出台了关于解决困难企业退休人员参加基本医疗保险问题的实施意见 ，明确了湛江市困难企业退休人员参加职工基本医疗保险问题。对湛江市城镇职工基本医疗保险制度实施后至 2006 年 12 月 31 日，
4、困难企业移交社会管理的退休人员，其参加基本医疗保险费用原则上从企业资产变现中解决，企业资产变现不足以解决的，由企业主管部门统筹解决；企业主管部门统筹确有困难的，经同级人民政府批准，符合条件的由政府给予资助，帮助其参加基本医疗保险。2006 年 12 月 31 日以后破产、关闭、解散的企业，其参保的基本医疗保险费从企业资产变现中解决。对困难企业暂时还没有资产变现的，职工参加基本医疗保险，可由职工个人先缴费参保，待企业资产变现后，从变现资金中归还职工个人缴纳的医保费。对湛府办20081 号文覆盖范围以外的困难企业以及确无能力缴费参加城镇职工基本医疗保险的困难企业，可申请参加城乡居民基本医疗保险。前
5、两年以来，根据省有关文件精神，并结合湛江市实际，湛江市先后将癫痫（需长期服药的） 、精神分裂症、帕金森氏综合症等 15 种病种确定为职工门诊特定病种，将高血压病（II 期） 、冠心病、肝硬化（失代偿期） 、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活动期）等 20 种病种确定为城乡居民门诊特定病种，纳入基本医疗保险住院统筹基金和大额医疗补助补偿范围，进一步提高了基本医疗保障水平，减轻了慢性病、地方病等病种给群众带来的经济压力。城乡居民参加基本医疗保险的好处是， “政府出大钱，个人出小钱”即可获得基本医疗保障。如城乡居民基本医疗保险，2009 年政府给予每人每年不低于90 元的资金补助。城乡居民每人每年缴费档
6、次为 20 元的，每年可获得最高支付金额 5 万元以内的住院医疗费用报销；缴费档次为 50 元的，每年可获得最高支付金额 8 万元以内的住院医疗费用报销。据了解，目前止，湛江市城镇职工和城乡居民基本医疗保险参保人数分别达 47.1 万人和 563 万人。可以说湛江市城镇医疗保险确实办得有点特色，至少在全国各中等城市中略有建树，但是相比其他发达城市，比如东莞来，无论是覆盖面积还是政府投入方面，市民所能获得的保险金的封顶线和各项有利于市民的各项政策方面都不是湛江所能比拟的。当然，对于向湛江这种经济方面比较落后的城市是不能要求像东莞那样的发达城市一样做的，不过把东莞的各项指标当做湛江以后前进的方向确
7、实可取和值得鼓励的。我们知道湛江的城镇医疗保险做的不错，那么它的新型农村合作医疗保险又实施得如何呢？那个所谓的“湛江模式”到底有什么先进的地方呢？湛江市农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，它是惠及全市千万农民的一项新制度。湛江市新型农村合作医疗工作不仅直接关系湛江市千万农民的健康和利益，而且对于统筹城乡发展、全面建设小康社会也具有重要意义。通过南方卫视的一个记者前往广东医学院附属医院的实地调查和一系列的采访，了解到湛江市在农村合作医疗上迈出了一大步，创造出了让国人瞩目的“湛江模式” 。所谓湛江模式，即指将商业保
8、险引入社会保障体系，通过保险公司提供的大额补充保险，群众在不多出一分钱的情况下，得到更大的保障。真正做到政企分离，并在更高层次上实现了政企合作。据湛江市社保局提供给本报的数据，2009 年湛江市参加城乡居民医保的共有 546 万人，约占湛江全市人口的 80%。而根据人保健康湛江中心支公司的统计，截至 2010 年 2 月份，参保人数进一步增加，占比已约 93%。 “湛江模式”的实施，有效地解决了以往农民参保积极性不高，基金调剂能力弱等问题，切实保障了湛江市农民的利益。另外，从广东医学院附属医院医保部副部长叶中得先生处得知，湛江市已基本上实现了医保的异地结算。即湛江市籍的居民在异地就医，只要提供
9、相关证明和证件，均可在湛江享受一定的补贴。然而，湛江市的新型农村合作医疗还是存在着不足。具体表现在，第一：农村医疗条件落后。由于资金的投入不足，农村基础设施建设相对滞后，不能满足卫生医疗的需要，严重影响地方卫生部门的工作进度。第二，卫生资源的布局和结构不合理。农村与城市卫生资源的配置不平衡，造成农村卫生基础薄弱、基层卫生机构服务水平低下、质量偏低、部分贫困地区缺医少药的局面，有些地区由于乱办医、盲目扩张地方医疗机构，使资源闲置和浪费的问题突出。 第三，基层卫生队伍素质参差不齐。据统计，乡镇卫生院的卫生技术人员中，中级以上职称所占比例为 11.5%，专科以上学历仅为 19.3%。医务人员的专业素
10、质得不到农民的认可，基层卫生人员素质令人担忧，这也使得农民的主观期望效用值降低，从而影响了参保意愿。第四，.新型农村合作医疗资金使用监管不力。据报道，合作医疗的监管工作主要在乡一级由乡卫生院承担，这种自我约束容易带来隐患。第五，审核结算流程仍显复杂。对策及建议： 第一：规范从业医生管理，加强人才队伍建设。要切实加强农村医疗队伍的建设，提高农村医疗队伍的素质和医疗水平。第二：政府要加大资金的投入力度，加强基础设施的建设，合理配置卫生资源，达到农村与城市卫生资源的平衡。从而提高基层卫生机构的服务水平，解决部分地区缺医少药的局面。同时加强对村卫生室、乡卫生院的建设，投入资金健全服务网络，提高农村医疗
11、服务功能，力争达到“小病不出村，大病不出乡和县”。第三：要建立健全的监督体制，真正做到取信于民。制定监督管理规定，形成定期审计监督制度，确保基金运作规范、透明、高效，保证制度的公平公正；要加强医疗服务，规范定点医疗机构管理，合理分流病源，合理诊治，有效控制医疗费用和非有效医疗费用比，减少不合理的医疗支出。第四：简化审核结算流程。要一切做到以人为本，精简审核流程，减短审核时间，提高审核效率 。虽然湛江市新型农村合作医疗仍然存在不少问题，但是它给人民群众带来的好处是显而易见的。新型农村合作医疗制度是一项政策性强、涉及面广、任务繁重的社会系统工程。不断完善新型农村合作医疗制度，将一个崭新、健全的新型
12、农村合作医疗推广到全国农村，切实解决农村医疗卫生问题，造福广大农民，为构建和谐社会作出贡献。总的来说湛江市作为一个经济、文化、卫生都比较落后的地级市能比较健全地实施城市职工医疗保险、城市居民医疗保险和新型农村合作医疗保险并在开创了比较先进的“湛江模式”可以说是非常不错和值的肯定并表扬的地方。但是它在社会医疗保险方面的各种措施的开展起步迟，各种措施还不够完善，长期的医疗卫生落后的面貌一时还不能解决等等都将在长期制约着它社会医疗保险实施的的效果和质量，是要逐步改进并跟上的。社会医疗保险是一项惠民的制度，它的好坏将直接影响人民的生活质量和幸福指数的提高，也会影响一个城市的稳定和长远的发展与进步。所以作为一个湛江人我衷心地希望湛江的社会事业越办越好，特别是在社会医疗保险方面能有所进步，有所创新和发展。
