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1、1毒蛇咬伤 39 例治疗效果分析【关键词】 毒蛇 咬伤 治疗效果本院 2003 年 4 月至 2006 年 5 月共收治毒蛇咬伤患者 39 例，疗效满意，报道如下。1 临床资料1.1 一般资料39 例患者中男 28 例，女 11 例；年龄 2768 岁，平均47.5 岁。肢体被毒蛇咬伤 38 例、头部被咬伤 1 例。蝮蛇咬伤 28例、五步蛇咬伤 6 例、银环蛇咬伤 3 例、竹叶青咬伤 2 例。咬伤后及时就诊 36 例，平均时间 0.5h,24h 就诊 3 例。毒蛇咬伤即时采取创口切开排毒自救患者 21 例。1.2 临床表现(1)伤口出血或渗液：21 例毒蛇咬伤创口切开排毒自救患者，5 例活动性
2、出血，16 例渗血，咬伤后未行创口切开患者 18 例，可清晰辨认出 12 个齿痕 13 例，5 例因草药外敷，清除后仍不能辨2认。1 例五步蛇咬伤患者伤后 29h 就诊，创面持续渗血，出血量约350ml。(2) 肿胀：6 例五步蛇咬伤患者肢体肿胀严重，出现皮肤大片瘀斑，形成水泡或血泡，1 例出现骨筋膜室综合征。 3 例银环蛇咬伤患者肿胀仅限于创口。蝮蛇，竹叶青咬伤患者的肿胀程度介于二者之间。1 例被竹叶青咬伤头部患者，颜面部肿胀明显，于治疗1 周后消退。(3)疼痛或麻木：毒蛇咬伤当时，患者均存在不同程度的疼痛。3 例银环蛇咬伤患者疼痛逐转为麻木，6 例五步蛇咬伤患者患肢疼痛程度随着肿胀而加重，
3、进而表现为烧灼样剧烈疼痛。蝮蛇，竹叶青咬伤患者的疼痛较五步蛇咬伤轻微。(4)全身症状：3 例银环蛇咬伤患者出现眼睑下垂，视物模糊，吞咽困难，肌颤，呼吸频率，深度渐进降低，进而出现意识障碍。6 例五步蛇出现腹胀，轻微腹痛，肉眼血尿，进而出现少尿，全身肌肉酸痛，轻微视物模糊，无意识障碍患者。28 例蝮蛇咬伤，2 例竹叶青咬伤出现腹胀，腹痛，较轻微，镜下血尿，无视物模糊及意识障碍。1.3 治疗方法(1)局部创口处理：先明确被咬伤毒蛇种类，行相对应抗蛇毒血清皮试 。创口局部麻醉，以齿痕为中心，避开较大血管，“十”字形切开皮肤。已切开排毒的患者，注意创口有无血管损伤。0.05%高锰酸甲或 3%过氧化氢清
4、洗创口。检查并清除残留毒牙。肿胀肢体在局麻下，切开皮肤 610 个 1cm 左右小切口，或粗针均3匀平刺皮下，有利于毒素排出。取 1/2 安瓿抗蛇毒血清分别行创口注射和肿胀肢体近心端皮下环封注射。头部被咬伤者仅行创口注射。(2)全身治疗：抗蛇毒血清皮试阴性者，取 1.5 安瓿抗蛇毒血清静脉注射。抗蛇毒血清皮试阳性者，行脱敏注射法，取氯化钠注射液将抗蛇毒血清稀释 20 倍，分次行皮下，肌肉或静脉注射，观察1020min/次。毒蛇咬伤常需多科室配合抢救。银环蛇咬伤，出现呼吸抑制者，在麻醉科与五官科医生配合下，主动气管插管，使用呼吸机辅助或控制呼吸。五步蛇，蝮蛇，竹叶青咬伤出现溶血，血尿者，静脉注射
5、 5%碳酸氢钠，碱化尿液；心肌细胞，肝细胞损伤及消化道出血均需相应内科医生配合治疗。1.4 治疗结果39 例患者康复出院。无死亡病例。 3 例出现小关节疼痛，使用钙剂和抗组织胺药物后缓解。无肢残等严重后遗症患者。创口感染 12 例，每日及时清除坏死组织，氯化钠清洗，感染得到控制，创口逐渐愈合。2 讨论2.1 早期局部处理的意义蛇毒含有神经毒素，心脏毒素，血毒素，横纹肌毒素，磷脂4酶，蛋白水解酶，透明质酸酶等蛋白质，多肽和各种酶类 。毒性成分为：神经毒、血循毒和混合毒。蛇毒主要由血液和淋巴管扩散，可对人体肝，心，肾，血液等脏器造成损害，如不能得到及时，正确的治疗，通常会有较高的病死率或留下严重的
6、后遗症。毒蛇咬伤的早期处理包括：伤肢绑扎，创口及肿胀肢体切开或针刺排毒。伤肢绑扎能够阻断蛇毒通过浅静脉及淋巴管回流，但应注意每20min 松开 23min，以免肢端瘀血，尽可能使用有弹性的绑扎带；创口“十”字形切开，用 0.05%高锰酸钾或 3%过氧化氢清洗创口，能减少进入人体内蛇毒的数量；检查并消除残留毒牙，能防止残留毒牙继续释放蛇毒和继发感染；肿胀肢体在局麻下，切开皮肤610 个 1cm 小切口，或粗针均匀平刺皮下，有利于含有蛇毒的淋巴液排出，促进肢体肿胀消退，预防肢端血供欠佳出现坏死；出现骨筋膜室综合征，行深筋膜切开减压，能降低肢残的发生率，并有效减轻疼痛。因抗蛇毒血清不能置换出已结合的
7、蛇毒，故而使用抗蛇毒血清行创口局部注射，环封注射治疗，效果更直接。2.2 全身治疗的意义不同毒性成分的蛇毒会对人体造成不同的全身症状。银环蛇蛇毒主要为神经毒，咬伤后表现为全身横纹肌迟缓性瘫痪，致死原因是肋间肌和膈肌，治疗肌瘫痪引起外周性呼吸麻痹，导致呼吸循环衰竭。神经毒毒蛇咬伤后治疗的关键在于对呼吸的控制。以往治5疗是在患者自主呼吸停止后，被动地进行气管插管，病死率较高，作者建议在五官科和麻醉科配合下进行主动气管插管或积极行气管切开，使用呼吸机辅助或控制呼吸 ，能有效降低病死率。五步蛇蛇毒主要为血循毒，咬伤后表现为心率和心律失常，巩膜黄染，溶血，血尿，少尿，凝血功能异常，消化道出血，致死原因常
8、是肝、心、肾功能衰竭 。监测 6 例五步蛇咬伤患者入院后第1、3 、5 天 ALT（均值 372U/L） 、AST （均值 273U/L） 、 血清总胆红素(STB)均值 169mol/L，结合胆红素 (CB)均值 18mol/L，肌酐(Scr)均值 138mol/L，尿素氮(Bun)均值 9.6mmol/L，磷酸肌酸激素(CK)均值 239U/L，Hgb 均值 78g/L ，血清总蛋白（均值53g/L） ，血清白蛋白（均值 30g/L） ，均出现较明显的异常。血循毒毒蛇咬伤后治疗的关键在于肝、心、肾等重要器官功能的保护，需综合治疗。静脉注射 5%碳酸氢钠碱化尿液。速尿等排钾利尿剂的使用能促进
9、体内蛇毒的排出，并能控制因溶血造成的高钾血症。应使用奥美拉唑等制酸剂，以免出现应激性溃疡。泼尼松磷酸钠4060mg/d,肌肉或静脉注射，短期足量使用肾上腺皮质激素，能有效控制全身炎症反应综合征。蝮蛇，竹叶青蛇毒毒性相对较弱，及时治疗一般不会造成严重后果。早期，足量注射对应抗蛇毒血清，能中和血液或淋巴液中游离毒素，使其失去活性，在全身治疗中起着重要作用。2.3 全民宣教的意义6蛇咬伤作为意外突发事件，应有正确的治疗理念，树立信心，进行简单的自救措施，避免不必要的自残，为入院治疗创造有利条件。【参考文献】1 许世凯. 新编药物手册. 上海：上海科学技术教育出版社，2003.596.2 石美鑫. 实用外科学. 北京：人民卫生出版社，1992.46 50.3 许荣廷 . 实用心肺脑复苏. 济南：山东科学技术出版社，2005.86 96.4 陈远辉. 蛇伤救治绝招. 长沙：湖南科学技术出版社，2005.88 96.
