风湿性疾病

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1、第一篇风湿性疾病第一章 总 论【概述】风湿性疾病（rheumatic diseases）是泛指影响骨、关节及其周围软组织，如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、神经等的一组疾病。其病因可以是感染性、免疫性、代谢性、内分泌性、退行性、地理环境性、遗传性、肿瘤性等。它可以是周身性或系统性的，也可以是局限性的；可以是器质性的，也可以是精神性或功能性的。包括各种关节炎在内的弥漫性结缔组织病，是风湿病的重要组成部分，但风湿病不只限于弥漫性结缔组织病。弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（connective tissue disease，CTD）是风湿性疾病中的一大类，它除有风湿病的慢性病程、肌肉关节病变外，尚有以下特点

2、：1属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫病有器官特异性（如慢性甲状腺炎、1 型糖尿病等）和非器官特异性两大类。CTD 属非器官特异性自身免疫病，自身免疫性是 CTD的发病基础。自身免疫性（autoimmunity）是指淋巴细胞丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以至于淋巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。促发自身免疫性的病因不完全清楚，在各个 CTD 的发病中可能不完全相同，大致有遗传基础和环境因素中的病原体、药物、理化等因素。其发病机制可能与淋巴细胞活化有关，活化后的 T 细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，同时又激活 B 淋巴细胞产生大量抗体。引起自身免疫性反应的可

3、能因素如下：病原体：沙门菌、志贺菌、耶尔森菌入侵 HLA-B27 阳性者后不仅引发感染，同时因这类细菌和人基因 HLA-B27 间有非常密切的相关性，它们通过相同的氨基酸序列出现分子模拟交叉反应而引起脊柱关节病。又如 EB 病毒、腺病毒可抑制细胞凋亡产物的清除，诱发自身免疫反应。遗传基础：通过流行病学可以证明许多常见的风湿病，如强直性脊柱炎（AS） 、系统性红斑狼疮（SLE） 、类风湿关节炎（RA）等均有不同程度的遗传倾向性。基因分子水平的研究，也说明这些疾病与 HIA 及HLA 以外的多个基因相关。这些相关的易感性基因调控了免疫反应并可能引起发病及影响疾病的严重性。隐藏的细胞表位被暴露而成为

4、新的自身抗原。性激素。其他：如超抗原等。2以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。3病变累及多个系统，包括肌肉、骨骼系统。4异质性，即同一疾病，在不同患者的临床表现和预后差异甚大。5对糖皮质激素的治疗有一定反应。6疾病多为慢性病程，逐渐累及多个器官和系统，只有早期诊断，合理治疗才能使患者得到良好的预后。【风湿性疾病的范畴和分类】风湿性疾病根据其发病机制、病理及临床特点被分为十大类近 200 种疾病，表 9-1-1是对这一分类的简单归纳。总体来讲，风湿性疾病是一常见病，但其中有些疾病相对少见。据我国不同地区流行病学的调查：类风湿关节炎（RA）患病率为 0.320.36 %，强直性脊柱炎（AS）

5、约为0.25，系统性红斑狼疮（SLE ）约为 0.07，原发性干燥综合征（pSS）约为 0.3，骨关节炎（OA）在 50 岁以上者可达 50，痛风性关节炎也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制，与之相关的风湿热已明显地减少，这说明风湿病病谱也随时代不同而改变。【病理】风湿病的病理改变有炎症性反应及非炎症性病变，不同的疾病其病变出现在不同靶组织（受损最突出的部位） ，如表 9-1-2 所示，由此而构成其特异的临床症状。炎症性反应除痛风性关节炎是因尿酸盐结晶所导致外，其余的大部分因免疫反应引起，后者表现为局部组织出现大量淋巴细胞、巨噬细胞、浆细胞浸润和聚集。血管病变是风湿病的另一常见的共同病

6、理改变，亦以血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚、管腔狭窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广泛损害和临床表现与此有关。【病史采集和体格检查】风湿病是一个涉及多个学科、多个系统的疾病，其正确的诊断有赖于正确的病史采集和全身包括关节及脊柱的体格检查。因为风湿病可以分为以关节损害为主的关节病，包括RA、OA 等，另一类是不限于关节的多脏器损害的系统性疾病，包括 SLE、血管炎、pSS等。详细询问关节病起病方式、受累部位、数目、疼痛的性质与程度、功能状况及其演变，同时了解关节以外的系统受累情况也是必不可少的病史内容。体格检查除一般内科体格检查外，必须作肌肉、关节、脊柱的检查，包括肌力，关节肿痛及压

7、痛部位、程度、关节畸形，关节脊柱功能等。总之，全面询问病史和体格检查是必要的，将有助于临床医师对风湿病患者做出初步诊断并指导进一步辅助检查的方向。现将常见关节炎的关节特点和常见弥漫性结缔组织病的特异性临床表现分别列于表 9-1-3 和表 9-1-4。【实验室检查】（一）一般性检查对风湿病的确诊很有帮助。常规血象、尿液、肝肾功能检查是必需的，它有助于病情分析，如溶血性贫血、血小板减少、白细胞数量变化、蛋白尿都可能与 CTD 有关。而肝肾功能又可为用药后可能出现的损害和比较打下基础。（二）特异性检查包括关节液、血清自身抗体和补体水平。1关节镜和关节液的检查 关节镜是通过直视来观察关节腔表层结构的变

8、化，目前多应用于膝关节。本检查对关节病的诊治和研究均有一定作用，在某些情况下，直视下可以鉴别关节病的性质，活检的组织标本病理检查对疾病的诊断也有重要作用。其治疗作用有关节液引流（化脓性关节炎） ，关节腔灌洗清除破坏的软骨碎片、残物（OA ） ，滑膜的剔除（RA）等。抽取关节液的检查主要是鉴别炎症性或非炎症性的关节病变以及导致炎症性反应的可能原因，如尿酸盐结晶、焦磷酸盐结晶和细菌的存在。因此所有抽得的关节液都要做白细胞的分类与计数：非炎症性关节液的白细胞总数往往10mmHg；一侧或双侧锁骨下动脉或腹主动脉区闻及血管杂音；动脉造影异常。符合上述 6 条中 3 条者可诊断本病，同时需除外先天性主动脉

9、狭窄、肾动脉纤维肌性结构不良、动脉粥样硬化、皿栓闭塞性脉管炎、贝赫切特病、结节性多动脉炎及胸廓出口综合征。【治疗】如有感染积极控制感染。对活动期患者可用泼尼松（龙）1560mg/d ，病情好转后递减，直至病情稳定，515mg/d 维持。对糖皮质激素疗效不佳者可与免疫抑制剂合用，常用环磷酰胺，每日 12mg/kg。其次还可选用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等。对静止期患者，因重要血管狭窄、闭塞，影响脏器供血可考虑手术治疗，如介入治疗、人工血管重建术、内膜血栓清除术、肾切除术、血管搭桥术等。对症治疗可用周围血管扩张药、改善微循环药物、抗血小板药物、降压药等。【预后】本病多缓慢起病，受累动脉易形成侧支循环，因此

10、只要不累及重要脏器供血，多数患者预后良好。5 年生存率为 93.8，10 年生存率为 90.9，常见死亡原因为脑出血，其次为手术并发症、肾衰竭及心力衰竭。（张志毅）第三节 巨细胞动脉炎巨细胞动脉炎（giant cell arteritis，GCA ）又称颞动脉炎（temporal arteritis） ，是一种病因未明的中动脉与大动脉血管炎，常累及一个或多个颈动脉分支，尤其是颞动脉，典型表现呈颞侧头痛、间歇性下颌运动障碍和视力障碍三联征。本病多见于老年人，50 岁以上人群发病率从 0.49/10 万人到 27.3/10 万人，患病率地区性差异甚大。女性发病明显高于男性，约为 24：1。GCA

11、多合并风湿性多肌痛（polyInyalgia rheurnatica，PMR ） ，PMR 也易发展成 GCA，是西方老年人最常见的血管炎病。【病理】GCA 主要累及起源于主动脉弓的分支动脉，颞浅动脉最常受累，其次是椎动脉、眼动脉及后睫状动脉，病理改变为肉芽肿性动脉炎，可见到血管壁全层的白细胞浸润，一般呈节段性或斑片状分布，常有内膜增生和内弹力层断裂。于中层与内膜交界处可见巨细胞，病变血管可见血栓形成，致使血管腔狭窄闭合。【临床表现】GCA 发病年龄在 50 岁以上，起病多缓慢，有时突然发病，全身症状类似“流感” ，可有发热、全身不适、疲劳、关节肌肉疼痛、体重减轻等。70患者表现为特异性头痛，

12、一侧或双侧颞部头痛，头皮触痛，局部可有红斑，颞浅动脉增粗变硬，呈结节状，有压痛，偶尔枕后、颜面及耳后动脉亦可受累。30患者有头颈动脉缺血症状，表现为视力障碍、复视、眼肌麻痹，甚至失明，听力减退，眩晕，颞颌部间歇性运动障碍（长时间咀嚼或谈话时，患侧颞颌部明显疼痛、无力，休息后可消失） 。15患者主动脉弓及其分支受累，可出现上肢缺血表现，麻木、无力、脉弱或无脉，血压降低或测不出，双上肢血压不等，颈部及锁骨上、下窝可闻及血管杂音。4060患者伴有 PMR，大多数 PMR 可单独存在。PMR 临床表现为颈部、肩胛带、骨盆带肌肉酸痛和晨僵，但肌压痛及肌力减弱不显著，肌活检、肌酶谱、肌电图均正常，有别于多

13、发性肌炎。【实验室检查】血沉明显增快，可有贫血，C 反应蛋白、碱性磷酸酶、血清 IgG 和补体水平升高。【诊断】50 岁以上老年人一侧或双侧颞部头痛，颞浅动脉搏动减弱或消失，动脉增粗、变硬，活检为肉芽肿性动脉炎可确诊 GCA。ACR 1990 年 GCA 分类诊断标准为：发病年龄50岁；新近出现的头痛；颞动脉有压痛，搏动减弱（非因动脉粥样硬化） ；血沉50mm/h；颞动脉活检示血管炎，表现以单个核细胞为主的浸润或肉芽肿性炎症，并且常有多核巨细胞。具备 3 条即可诊断 GCA。【治疗与预后】本病对糖皮质激素反应十分敏感，泼尼松（龙）4060mg/d ，1 周内症状可消失，1个月后逐渐减量到 7.

14、510mg/d，维持 12 年，大多数患者可完全缓解。本病预后良好。但激素减量过快易复发，有激素抵抗者可合并应用免疫抑制剂（如环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等） 。（张志毅）第四节 结节性多动脉炎结节性多动脉炎（polyarteritis nodosa ，PAN）是一种累及中、小动脉的坏死性血管炎。迄今病因与发病机制不清，是一少见疾病。PAN 可累及人体任何器官，但以皮肤、关节、外周神经、胃肠道和肾受累最为常见。【病理】一般表现为中、小动脉的局灶性全层坏死性血管炎，病变好发于血管分叉处。机体任何部位动脉均可受累，但却很少累及肺和脾动脉。急性期血管炎症损伤的特点主要表现为纤维素样坏死和多种炎症细胞

15、浸润，正常血管壁结构被完全破坏，同时可见动脉瘤和血栓形成。【临床表现】PAN 的临床表现多种多样，有的只表现为轻微的局限性病变，多数表现严重的全身多器官受损，并迅速恶化，甚至死亡。（一）全身症状可有发热、疲劳不适，食欲减退，体重下降等。（二）系统症状随受累器官不同可出现相应的临床表现。1皮肤 约见于 2552 患者，可有血管性紫癜、结节红斑样皮肤结节、网状青斑、远端指（趾）缺血或坏死及雷诺现象等。2关节肌肉 4663患者可有关节炎或关节痛、肌痛和间歇性跛行。3神经系统 3672患者有神经系统受累，以外周神经受累为主，偶有脑组织血管炎。外周神经炎表现为多发性单神经炎和多神经炎。根据受累的神经部位

16、不同而出现不同症状，如肢体感觉异常、腕下垂、足下垂等。4肾 临床上有 3060 患者出现不同程度的肾损害，常表现为较严重的高血压及轻到中度的氮质血症。可出现轻中度的蛋白尿和血尿，肾血管的病变可导致肾的多发性梗死，一般无肾小球肾炎表现。5胃肠道 常见腹痛、腹泻、恶心、呕吐、肠梗死和穿孔、胃肠道出血、肝功能异常等。6心脏 可有心脏扩大、心律失常、心绞痛，甚至可发生心肌梗死、心力衰竭。7肺部 肺部很少受累。8生殖系统 尸检发现 80的男性患者有附睾和睾丸受累，临床表现睾丸疼痛和硬结肿胀。【辅助检查】（一）实验室检查一般无特异性，可见轻度贫血、白细胞轻度升高，尿液检查可见蛋白尿、血尿、管型尿，还可见血沉增快、C 反应蛋白增高、白蛋白下降、球蛋白升高、ANCA 阴性，部分病例 HBsAg 阳性。（二）血管造影常见有肾、肝、肠系膜及其他内脏器官的中、小动脉有微小动脉瘤形成和节段性狭窄。（三）病理在临床或动脉造影可疑