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1、1急性癌性结肠梗阻 36 例治疗体会作者：潘威，任伟，邹广伟，赵英【摘要 】 目的 探讨急性癌性结肠梗阻的手术方式的选择。方法 总结 1995 年以来手术治疗的 36 例急性癌性结肠梗阻的手术治疗方法和手术方式的选择。结果 本组 36 例，行右侧结肠癌一期切除吻合 8 例，左侧结肠癌一期切除吻合 6 例，左侧结肠癌先行结肠造口二期手术 7 例，Hartmann 手术 3 例，肠短路手术 6 例，仅行结肠造口 4 例，剖腹探查取活检 2 例。一期切除吻合 14 例，占38.9%。无死亡病例及吻合口漏发生。结论 对急性癌性结肠梗阻，治疗方法有一期手术和分期手术等多种，如能掌握合适的指征和方法，一期
2、切除和吻合有其优点。【关键词】 急性；癌性；结肠梗阻我院自 19952004 年共收治结肠癌患者 154 例，其中有36 例以急性肠梗阻急诊入院(占 23%)。现将 36 例急诊手术情况报告如下。1 资料与方法21.1 一般资料 本组共 36 例，其中男 20 例，女 16 例；年龄2478 岁，平均 56.3 岁。60 岁以上 17 例。回盲部 2 例，升结肠4 例，肝曲 2 例，横结肠 1 例，脾曲 8 例，降结肠 6 例，乙状结肠及直肠 13 例。全组患者均有腹胀、腹痛，肛门停止排气、排便等肠梗阻表现，患者均行 X 线腹部平片检查证实为肠梗阻，诊断符合率 100%。1.2 方法 36 例
3、患者均经过禁食、胃肠减压、灌肠、补液等保守治疗 1272h 后，症状无缓解或加重而行急诊手术。其中行右侧结肠癌一期切除吻合 8 例，左侧结肠癌一期切除吻合 6 例，共 14例，占 38.9%；左侧结肠癌先行结肠造口二期手术 7 例； Hartmann 手术 3 例 ；肠捷径吻合术 3 例；单纯行结肠造口术 4例；剖腹探查取活检 2 例。2 结果2.1 病理结果 中、高分化腺癌 12 例，乳头状腺癌 6 例，管状腺癌 8 例，黏液腺癌 3 例，低分化腺癌 7 例。2.2 并发症 切口感染 10 例，术后并发肺部感染及尿路感染各 1 例。无肠漏发生。死亡 1 例，死亡原因为多器官功能衰竭，其他病人
4、均治愈出院。33 讨论文献报道，在急性肠梗阻中，因结肠癌引起的梗阻占8%21%1 。大肠各部癌肿合并肠梗阻的发生率，以左半结肠癌为高，其中尤以乙状结肠癌更多。大肠癌合并肠梗阻有以下几个特点：（1）病变多为晚期，预后较差。 （2 ）结肠梗阻由于回盲瓣的作用，呈闭袢性肠梗阻，肠腔内压力较高，病情发展快。 （3）多为高龄病人，常伴有低蛋白血症、水电解质平衡紊乱及其他慢性疾病。（4）术前无法进行理想的肠道准备，肠内细菌大量繁殖，增加了腹腔感染的几率。大肠癌合并肠梗阻的手术目的是能完全解除梗阻引起的生理紊乱，又要求对大肠癌肿进行根治性切除。实际处理中要根据患者的全身情况及癌肿的局部情况综合判断，选择不同
5、的处理方法。3.1 右侧结肠癌合并肠梗阻 右侧结肠癌合并肠梗阻行一期根治性切除吻合术，已基本取得一致意见2 。术中要彻底行肠减压术，从空肠向远侧推挤肠内容物，尽量减压彻底，以防止术后肠蠕动恢复慢，致水分吸收形成干粪块，影响吻合口愈合。本组 8 例右侧结肠癌合并梗阻，一期根治性切除吻合，无一例发生吻合口漏。3.2 左侧结肠癌合并肠梗阻 过去主张对左侧结肠癌合并梗阻的病例行三期手术。三期手术累积增加多次手术的病死率，住院时4间延长以及不能及时根治原发病灶。因此，渐被二期手术所取代3 。3.2.1 二期手术先行结肠造口 先行结肠造口的优点是第一期手术简单、安全，二期手术前可进行充分的肠道准备，根治性
6、切除和淋巴结清扫也可以进行得更加彻底。对术中全身情况差，不能耐受较长时间手术的病例，放弃一期切除癌肿，仅行简单的横结肠造口或乙状结肠造口，待 2 周全身情况好转后，再行癌肿的根治性手术。3.2.2 Hartmann 手术 一期根治性切除癌肿，远侧断端封闭，近侧断端造口。34 周后第二期行远、 近侧肠管对端吻合。Hartmann 手术的优点是一期切除了癌肿，达到了尽早行根治性手术的目的； 同时二期手术前充分的肠道准备，减少了吻合口漏的发生。本组 3 例应用此法，并在一期切除后 34 周行二期切除闭口吻合。笔者认为，此法尤其适用于乙状结肠癌合并梗阻的病例。3.3.3 左侧结肠癌合并肠梗阻的一期手术
7、 对左侧结肠癌并不全梗阻的病例，由于肠管扩张不严重，患者情况允许做充分的术前准备，1 周左右后行左侧结肠癌根治性切除与吻合术，效果是良好的。对完全性梗阻的患者，不做任何术前、术中处理，即行左侧结肠癌的切除吻合，这种方法术后吻合口漏发生率高，预后不良。保5证吻合口的愈合是防止发生吻合口漏的关键，我们认为采取以下措施是必要的：（1）术中充分减压，切除肿瘤后，经阑尾根部或远端回肠行近段结肠充分灌洗，排空梗阻肠段，用络合碘消毒断端后再行肠吻合。 （2）保证吻合口肠管血运良好。 （3 ）充分游离，使吻合口无张力。 （4）术中术后扩肛，保持下段肠管通畅，必要时留置肛管。 （5）吻合后用络合碘加生理盐水反复
8、冲洗腹腔，防止腹腔污染。（6）放置腹腔引流管 1 周以上。 （7）术后加强营养支持疗法。当然一期手术切除吻合是最理想的手术方式，但是不应盲目追求一期切除吻合，有下列情况时应考虑分期手术：（1）患者有严重的低蛋白血症或严重的内科疾病，难以承受较大手术者。 （2）大肠癌穿孔合并有弥漫性腹膜炎。 （3）经充分灌洗处置后，吻合部位肠管仍明显充血水肿。 （4）术中发现远端肠管有不明原因病变者，分期手术先考虑肿瘤一期切除加横结肠造瘘术或 Hartmann 手术。如肿瘤不能切除，可考虑行永久性造瘘或短路手术。大肠癌合并肠梗阻的患者晚期癌较多，预后不理想。但若癌肿是进展期癌，仍能进行根治性切除者，其 5 年生
9、存率与不合并肠梗阻的大肠癌差异并无显著性4 。因此，对合并肠梗阻的大肠癌仍应强调正规的根治性切除，以争取良好的远期治疗效果。【参考文献】61 Fitchtt CW, Hoffman GC. Obstructing malignant lesions of the colon. Surg Clin North Am, 1986, 66:801-803.2 Papanicolaou G, Medeiros AA. Cancer of the colon, Rectum, and anus: a review of 2313 cases. Discolon Rectum, 1990,32:673-679.3 张延龄. 梗阻性左半结肠癌的治疗进展. 国外医学外科学分册， 1995 ，22：134-135.4 王正康，徐文怀. 当代大肠癌手术学. 北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1997，205-206.
